作者：尚世强杨建滨王治国
选自：中华检验医学杂志,,39(04):-.
20世纪90年代国际上将串联质谱技术应用于新生儿疾病筛查，实现对包括氨基酸、有机酸和脂肪酸三大类代谢异常几十种遗传代谢病的广泛筛查。经历了20余年的发展，目前许多国家已广泛使用串联质谱技术[1,2,3]，我国迄今已经有50多家新生儿疾病筛查中心陆续开展了此筛查项目[4]，呈现蓬勃发展之势。然而实际操作中普遍存在假阳性率高，召回工作量大等问题。本文基于国内目前遗传代谢病串联质谱筛查面临的主要问题，阐述和分析如何提升筛查性能以促使新生儿遗传代谢病的筛查走向精准特异。
一、遗传代谢病串联质谱筛查现阶段面临的主要问题
结合新生儿疾病筛查的工作流程及假性实验结果的回顾性分析来看，导致假性实验结果的原因主要来自以下几个方面：首先是待测血片的质量；其次是实验过程的质量控制；再次是检验程序的验证与确认；然后是实验结果的质量审核及评价；最后是实验结果的处理，解读工具的改进优化。
1．血片采集、运输和保存管理：
目前国内一些筛查中心对采血单位缺乏有效的监督管理，导致血卡信息填写不完整、采血操作不规范、保存运输条件不合格等问题。国内外对血片质量的影响因素做了很多研究分析，发现血片是否被挤压、滴血量是否充足、血斑大小、温湿度等因素均会影响实验结果[5,6]。
考虑到温湿度对标本的影响，浙江省新筛中心在国内率先建立了专业冷链物流系统进行标本递送。我们初步发现多数指标在冷链运输前后检出浓度中位数存在显著性差异，氨基酸指标差异较大的有Tyr(21.8%)和Gly(17.2%)，肉碱指标差异较大的有C12∶1、C10∶2、C14∶1等(平均超过30%)。为保证实验分析结果的准确性，我们拟修正血片采集、递送和验收标准，对标本质量严格把关。
2．推进实验流程标准化和自动化：
国内实验室在标本处理过程中，目前多采用手工操作，容易发生打孔位置出错、试剂加样出错、标本排序失误等问题，因而迫切需要加强实验流程的标准化和自动化。部分实验室由于缺少信息化平台，未能及时进行信息录入和结果反馈，也影响筛查结果的及时发布。
浙江省新筛中心引进了全自动打孔仪Puncher9进行标本智能化检测项目分配处理，同时也在国内率先开展了新生儿疾病筛查系统信息化建设，对各流程实施无缝连接。在推进串联质谱实验标准化过程中，我们为每台检测设备量身建立了性能标准，每次实验前检查设备的性能状态，满足要求后设备才用于临床实验检测。通过推进实验标准化和自动化，有效提升和改进了筛查标准质量，室内质控品检测的变异系数由12%降至8%左右。
3．检验程序的验证和确认：
实验室应选择预期用途经过确认的检验程序，在使用经过厂家严格评估的检验方法或试剂盒之前，应验证相关分析性能以证实在本实验室能达到厂家声明的性能指标。目前我国有近一半开展遗传代谢病串联质谱筛查的实验室是自配试剂，而很少有实验室进行检验程序的确认。
国际(ISO：)和国内标准(GB/T-、WS/T-)均对检验程序的验证、确认给出了明确定义，并对需验证和确认的性能特征做出了规定，要求实验室在建立新程序或对现有程序做重要修改时进行严格验证与确认，确保每一检验程序的性能指标与该检验的预期用途相关。
4．加强室内质量控制和室间质量评价：
质量监测和误差控制需要贯穿于整个筛查实验过程之中，室内质量控制和室间质量评价是实现质量监测的重要手段。目前我国不同地区新生儿遗传代谢病串联质谱筛查发展不平衡，部分地区尚未开展筛查项目，已经开展的不同地区间实验室质量水平参差不齐，部分实验室存在没有建立室内质量控制，也不参加室间质量评价项目的现象，少数实验室在日常室内质控工作中还存在不足。采用稳定可靠的质控品是室内质控工作更进一步的需求。
通过室间质量评价可与其他参加评估的实验室进行实验质量的客观比较分析，为后续实验质量改进提供参考依据，建议各筛查中心积极参加卫生部临床检验中心和美国CDC质评项目[7,8]，加强实验室管理，强化实验室质量控制意识。
5．合理进行结果判读，改进筛查结果判读方法和工具：
筛查实验结果的有效分析和处理必须建立在保障数据质量的基础之上，不同条件(人口特征、实验方法、仪器、试剂等)下实验结果的分布可能存在差异。因此截断参考范围的设定必须考虑标本质量、实验流程、实验室质控等方面，在进行临床判读时也需要综合分析不同因素对实验结果的影响。
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