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小红通知广德县城乡居民新型合作医疗2

根据安徽省卫生厅、财政厅关于《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（版）》的通知（皖卫基层〔〕25号），结合我县实际，特制定本方案。

一、补偿对象：本县境内自愿参加年度城乡居民新型合作医疗人员。

二、补偿范围：参合人员因病住院或门诊诊疗所发生的费用，其补偿享受有效期为年1月1日至12月31日。具体范围如下：

（一）《安徽省新型农村合作医疗药品目录（年版）》、《国家基本药物目录（年版）》和《省补药品目录》内药品均纳入补偿范围。原城镇居民可报销范围内的药品未纳入本次补偿目录，且目录内药品无法替代的，由本人申请，经县合管中心审查，报县合管委批准后，纳入补偿范围。

（二）诊疗项目的补偿按《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》（皖卫农〔〕号）执行。住院期间使用的合作医疗基金支付部分费用的诊疗项目，单价超过元的任何特殊检查（治疗）类项目，一律按单价元计算（系统设置最高限价）；单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

（三）参合居民因病在定点医疗机构住院前3日内的与本次住院疾病相关的门诊检查费用，计入当次住院费用，一并计算和补偿。医院住院期间，因病情需要到外院检查的，发生的检查费用计入当次住院费用，一并按政策规定补偿。

（四）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为元，每具小腿假肢为元。参合的7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为元，参合的10周岁以下苯病酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

（五）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。

（六）计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其接受取环、输卵（精）管复通等计划生育手术及再生育服务发生的医药费用纳入合作医疗补偿支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。指定医疗机构名单：安徽医院、医院、中国人民解放军第医院、合肥市妇幼保健院、医院、医院、铜陵市妇幼保健院、马鞍山市妇幼保健院、蚌医院、医院。

（七）下列情形发生的费用不纳入补偿范围：

1．挂号、院外会诊费、远程诊疗费、出诊费、检查治疗加急费，特需医疗服务及就（转）诊交通费、器官或组织移植的器官源或组织源、整容正畸手术、职业病、性病、戒毒治疗、滋补营养品、救护车、空调费、电视电话费、电炉费、婴儿保暖箱费、陪护费、护工费、洗理费、清洁费、煎药费、膳食及其他生活服务费等非基本医疗费用。

2．二类疫苗。

3．违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自伤、工伤、交通（含乡村公路）事故导致的医疗药品费用。

4．《安徽省医疗服务价格》以外的项目及超出收费标准的费用。

5．非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用。

三、补偿标准：

（一）住院补偿：省内定点医疗机构按照Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构分别执行不同补偿标准（Ⅰ类为乡镇级医疗机构，Ⅱ类为县级一、医院，Ⅲ类为城市一、医院，Ⅳ医院，Ⅴ类为被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构）。

1．普通住院补偿

（1）省内普通住院补偿

①起付线

类别

起付线

定点医疗机构

Ⅰ类

元

东亭乡卫生院、卢村乡卫生院、四合乡卫生院、横山社区卫生服务中心、祠山岗社区卫生服务中心、桃州社区卫生服务中心

元

邱村镇中心卫生院、柏垫镇中心卫生院、誓节镇中心卫生院、杨滩镇中心卫生院、新杭镇中心卫生院

Ⅱ类

元

疾控中心（医院）、计生服务站、医院、医院、医院、医院

元

医院

元

县医院

注：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线由省农合办统一计算。

多次住院的，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户不设起付线；重点优抚对象、低保等民政资助对象、重度残疾人免除首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢医院多次住院治疗的，只设一次起付线（医院除外）。

②补偿比例

医疗机构类别

低费用段

高费用段

费用段值（元）

报销比例

费用段值（元）

报销比例

乡镇（县内）

起付线--

70%

元以上部分

90%

县级（县内）

起付线--

55%

元以上部分

85%

省内县外

起付线--

50%

元以上部分

75%

医院

按程序转诊患者，补偿比例在省内县外、省外比例基础上增加5%，医院起付线执行省标准，医院起付线执行省外非医院计算标准。

注：1、对“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、在非即医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。

③住院保底补偿

针对县域内Ⅰ、Ⅱ级医疗机构，Ⅲ、Ⅳ类医疗机构的不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例（扣除起付线后）分别为:

县域内Ⅰ、Ⅱ级医疗机构

医疗机构级别

费用段（元）

保底比例

费用段（元）

保底比例

县域内Ⅰ类

及以下

40%

以上

70%

县域内Ⅱ类

及以下

40%

以上

60%

Ⅲ、Ⅳ类医疗机构

费用段

5万元以下

5-10万元

10万元以上部分

保底补偿比例

40%

50%

60%

在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省外预警医疗机构住院的，不执行保底补偿。

④封顶线。参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为20万元。

（2）省外普通住院补偿

①省外非医院，按当次住院费用的20﹪计算起付线，起付线最低不得低于元，最高不得超过2万元。其可报费用按省外医疗机构实行分段补偿：

医疗机构类别

低费用段

高费用段

费用段值（元）

报销比例

费用段值（元）

报销比例

省外

起付线--

50%

元以上部分

70%

注：1、对“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。

②省外医院（名单附后），医院住院，首次住院补偿时，由经办机构告知补偿政策并经患者或家属签字确认知情，其真实费用按照（住院医药费用—起付线）×40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然再次前往医院住院的不予补偿。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的省内其他医疗机构住院，参照省外医院执行。在医院住院不享受大病保险待遇。

2．分娩住院补偿。参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助元；妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元医院疾病住院补偿政策执行，不再享受定额补助。住院分娩的参合产妇同时享受降消项目补助。

3．按病种付费住院补偿。不设起付线和封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，实行定额补偿，补偿费用不计入本年度合作医疗封顶线计算基数。具体补偿标准另文制定。

4．意外伤害住院补偿

①对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），基金不予补偿。

②对无责任意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形）、学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明）、7周岁（含）以下的儿童和70周岁（含）以上的老年人无责任的意外伤害，医院普通住院补偿政策执行。

③对经调查无责任的（上述②情形除外）意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，不实行保底补偿。

④对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，单次封顶2万元，不实行保底补偿。

⑤因见义勇为或执行救灾救援等公益任务负伤住院的，按普通住院补偿政策执行。申请补偿者须提供县级及以上政府相关部门出具的证明。

⑥意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇按首次住院补偿政策执行。

⑦申请意外伤害住院补偿均须提供身份证（户口簿）、当次意外伤害住院医疗费用发票原件、住院费用清单、门诊病历及出院小结原件（病历医院公章），并如实填写《外伤住院申请补偿登记表》。

⑧意外伤害住院补偿不实行即时结报。补偿兑付之前，应履行必要的调查手续，并予以公示（时间为一个月）。结论清楚无异议的，由县合管中心审定后发放补偿款。

⑨参合学生，校方责任险以外的，因意外事故导致身故的，给予一次性补助0元。

5．大病保险统筹补偿另文规定。

（二）门诊补偿

1．普通门诊补偿。参合居民以户为单位，按照人均元标准从城乡居民新型合作医疗门诊统筹基金中提取。具体补偿办法按照《广德新型农村合作医疗门诊统筹预算管理实施方案》（政办〔〕号）执行（取消县内医院普通门诊费用补偿）：

门诊补偿比例表

定点医疗机构类别

单次补偿比例

单次补偿封顶额

备注

县城一级、乡镇级定点医疗机构

50%

25元

人均元，以户为单位统筹使用。纯中药门诊处方补偿额可增加2元

村级定点医疗机构

50%

20元

2．慢性病门诊补偿。其可补偿费用是指针对该病所必须的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用（村卫生室费用不包含在内）。慢性病的鉴定和认定程序按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。常见慢性病参合人员需提交本人申请、身份证复印件、一寸照片一张、医院诊断的相关材料（诊断证明、病历、检查检验报告单等），由所在村（社区）上报，经县合管中心组织专家鉴定审批后，凭二代身份证办理补偿。

①常见慢性病：不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为60%，保底补偿比例为40%。每人年度累计补偿最高额为元。

常见慢性病包括：Ⅱ期以上高血压，心脏病并发心功能不全，冠心病（心肌梗塞），脑出血、脑梗塞恢复期，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，慢性溃疡性结肠炎，慢性活动性肝炎，肝硬化失代偿期，慢性肾炎，饮食控制无效的糖尿病，甲状腺功能亢进（减退），癫痫，帕金森氏病，风湿（类风湿）性关节炎，重症肌无力，系统性红斑狼疮，恶性肿瘤，慢性肾功能不全，精神病维持治疗，结核病，肝豆状核变性，椎间盘突出，晚期血吸虫病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，粒细胞减少症，人体器官移植术后，脑瘫症，强直性脊柱炎，视网膜黄斑变性，克隆氏病，多囊卵巢综合症，前列腺增生，慢性萎缩性胃炎，慢性脊髓炎，肌萎缩侧索硬化症，慢性胰腺炎。

②特殊慢性病：医院治疗只设一次起付线，其可补偿费医院住院补偿政策执行，享受保底补偿待遇。办理补偿手续时须提供完整规范的门诊病历。

特殊慢性病包括：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、脑瘫康复治疗。

3．签约服务补偿。健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包，合作医疗门诊统筹补偿不实行单次结算。健康综合服务类协议费用由合作医疗补偿50%，单次服务包费用限价元，其他具体补偿规定按照签约服务工作实施方案（年度）执行。

四、其他补偿或规定

（一）同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。

（二）控制Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ类医疗机构过度收治无起付线患者，其无起付线住院人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的合作医疗补偿费用，医院承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：（无起付线比例-15%）×医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。

（三）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，医院或新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

（四）对县域内剖宫产率超过规定指标的医疗机构，在保证参合产妇住院分娩定额补助元待遇不变的基础上，按照二级以上助产机构2元/例，医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心元/例的标准扣除合作医疗保证金或垫付款，每季度由县卫计委核算一次。

（五）严格控制“三费”（药品费、材料费、检查化验费）过快上涨。

1．“三费”同比涨幅控制指标。年度“三费”占比≥65%的医疗机构，年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。年度“三费”占比≤55%的医疗机构，年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。县域外住院患者比例明显下降的，县域内医疗机构的“三费”控制指标可考虑酌情放宽1—2个百分点。

县域医疗服务共同体试点县的“体”内医疗机构“三费”实行自我控制，可以将任务分解到科室。“体”外和县域外医疗机构“三费”控制执行上述规定。

2．超过“三费”控制涨幅以上的部分，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式：某统筹地区不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5）%×某季度该统筹地区在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均“三费”。

3．按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的合作医疗住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。

五、补偿办理地点与时限

（一）办理地点：县内就诊的，在定点医疗机构服务窗口现场办理结算补偿。县外就诊住院和慢性病患者的补偿，在户口所在地乡镇便民中心合作医疗服务窗口办理（东亭乡、四合乡患者分别在桃州镇、柏垫镇便民中心合作医疗服务窗口办理）。

（二）办理时限：参合患者应当在出院后及时办理补偿手续。跨年度的于次年3月31日之前办理补偿手续，逾期不予受理。

六、结算办法

（一）县内就诊的，按照《广德县城乡居民住院缴费方式改革工作实施方案》规定，本人先行预缴一定的费用，出院结算时直接办理补偿手续，多退少补。县外就诊的，由本人先行垫付医疗费用，凭住院费用发票、费用清单、出院小结（外伤患者须同时提交门诊病历）身份证或户口簿复印件，在本办法第二十四条指定的地点办理补偿手续。

所有的住院补偿资料，患者须自行复印一份，妥善保管，以备就诊复查或作为大病救助的相关证明材料。

（二）参加商业保险者用复印件办理补偿时，除上述资料外，须提供保险公司的理赔单，并在复印件上加盖保险公司的印章。

（三）常见慢性病患者办理补偿手续时，需携带本人身份证及定点医疗机构门诊医疗费发票到对应地点办理补偿手续。

（四）特殊慢性病患者在县内就诊的，医院服务窗口即时结报；在县外就诊的，按照县外就诊住院患者办理补偿手续的规定执行。

（五）县合管中心每月初预拨一定数额的资金到各乡镇合管站城乡居民新型合作医疗专用账户。月底各乡镇合管站将补偿人员花名册及电子表格报县合管中心复审核账。县合管中心每月按应拨付款的90%拨付定点医疗机构，预留10%作为管理保证金，年终根据考核情况拨付到位。

七、有关要求

（一）组织监管要求。县城乡居民新型合作医疗管理委员会要严格基金监管，确保发挥最大效益。县卫生部门要严格按照行业要求，加强定点医疗机构资格审定与监管。各地、各相关部门要严格按照工作职责要求，切实做好城乡居民新型合作医疗基金筹措、补偿等工作。对在实施城乡居民新型合作医疗工作中成绩显著的单位和个人，县政府给予表彰和奖励；对合作医疗经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分，并追究单位领导责任。

（二）医疗服务管理要求。各定点医疗机构应当严格遵守有关规章制度，切实转变医疗服务观念、规范诊疗行为、提高服务质量；要做到普通门诊一次用药量控制在3日量内、慢性病用药量控制在2周内、出院带药量控制在7日内；要将对参合人员处方或住院每日费用清单交由患者或亲属或委托人签名，否则患者有权拒绝支付医疗费用，且合作医疗基金不予补偿。对违反城乡居民新型合作医疗管理规定的，按照《广德县城乡居民新型合作医疗定点医疗机构管理办法(暂行)》规定处理。

（三）就医与医疗服务管理要求。参合人员应遵守城乡居民新型合作医疗的各项规章制度，不得将本人身份证或户口簿转借他人就诊，不得授意医护人员作假，不得涂改医药费收据、病历、处方等。对不遵守管理规定，弄虚作假、虚报冒领的，一经查实，除追回套取资金外，取消其当年及次年参合资格，触犯刑法的，移送司法机关依法追究其刑事责任。

附件：省外医院名单

附件：

第一批实行预警管理的省外医疗机构名单

序号

医院名称

医院