炎症性肠病的鉴别诊断
1、诊断标准
肠结核
4.3 炎症性改变??黏膜下层???慢性炎症性改变在itb中明显高于cditb炎性细胞浸润以淋巴细胞和浆细胞为主,其次为中性粒细胞和嗜酸性粒细胞,最具诊断价值的是隐窝炎和隐窝脓肿,cd炎症表现为多灶性,且程度不一,包括组织细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞组织细胞出现聚集、口疮样溃疡均是早期cd的形态特点,其中具有诊断价值的是非干酪样上皮样肉芽肿可明显的观察到炎症灶体液免疫模型向正常黏膜变迁的特点,炎症在黏膜平面呈垂直方向分布,而非水平方向分布
3、itb和cd的内镜下表现
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干扰素释放试验(interferon gamma release assay,igra)作为诊断结核分枝杆菌感染的新方法成为研究的热点,越来越多的研究者使用结核感染酶联免疫斑点实验(investigate the value in vitro interferon γ release assay,t-spot.tb)检测结核杆菌,t-spot.tb是一种γ-inf(interferon-gamma,γ-inf)在外周血的释放试验对结核进行诊断的方法,机体感染结核分枝杆菌后,体内存在特异的效应t淋巴细胞免疫缺陷鼠,其在体外再次受到结核杆菌特异抗原的剌激时,会分泌释放γ-inf,通过检测γ-inf的水平或计数分泌γ-inf的外周血单核细胞,可以了解机体在感染结核分枝杆菌后的免疫应答状态,从而发现结核分枝杆菌的潜伏感染,辅助诊断结核病抗酿酒酵母抗体(anti-saccharo-myces cerevisiae antibody,asca)被认为是cd的标志性血清标记物,但是只有一半的研究证实其是鉴别诊断itb与cd的标志asca及igra同时对两种疾病进行鉴别诊断的研究中发现,在asca阳性、igra阴性时,其诊断cd的特异性和阳性预测值(ppv)均>90%,asca阴性、igra阳性时,其诊断itb的特异性和ppv均为体液免疫机制90%由此可见,联合asca及igra可以安全有效的鉴别itb和cd,但是此研究结果还需要大量的研究证实
5、前景展望
根据2012年炎症性肠病的诊断与治疗的共识意见,cd可发生于整个肠道的任何部位,主要好发于回 肠末端和右半结肠,镜下一般表现为非对称性的各种黏膜炎症,其中具有特征性表现的为非连续的病变,纵行溃疡和鹅卵石样的改变;itb的常见部位在回盲部,其次依次为空回肠、结肠及直肠,肠镜下主要特点是环形溃疡、溃疡周围黏膜呈鼠咬状,以黏膜充血水肿、肠腔狭窄为主要表现;有学者认为溃疡的横行分布及高度不规则多考虑itb,还发现纵横交错的网格状溃疡多见于cd,在充血水肿、糜烂、节段性改变、假性息肉方面比较,itb和cd南宁哪家医院治皮肤病差异无统计学意义李山山等研究同样发现病变的节段性分布、息肉形成、肠腔狭窄对两者的鉴别诊断并无意义,但是发现肠镜下病灶的数量对鉴别两者有一定的价值,即cd病灶>4个节段者明显高于itbkirsch等则通过分析认为肉芽肿数量的多少对鉴别两者无明显帮助,两者回盲部均易受累,且itb回盲瓣受累高于cd,cd患者受累的回盲瓣常变形且开口闭塞,而itb患者受累的回盲瓣变形,开口固定多见结肠镜检查在鉴别肠道肉芽肿性疾病方面,具有重要的作用,对于一些具有特征性典型改变的内镜表现,两者的鉴别诊断比较容易,如铺路石样改变,但对于一些内镜下表现不典型或初发病例的鉴别诊断就很困难
作者:皖南医学院第一附属医院弋矶山医院消化小儿免疫科内科谢晨玲吴万春????
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专家评说2013 aga克罗恩病治疗指南
克罗恩病
结核分枝杆菌聚合酶链反应(tuberculosis polymerase chain reaction,tb-pcr)可以直接检测标本中的结核杆菌dna,可以辅助诊断itb,pcr在itb的诊断中敏感性一般,但特异性很高国内报道其结果其敏感性可达60%以上,印度和韩国报道其敏感性为21.6%～45.0%,而特异性均高达80%以上韩麦 等研究发现itb与cd肠黏膜tb-pcr检测阳性率无明显差异,与非itb非cd的其他肠道病变肠黏膜tb-pcr也无明显差异,提示tb-pcr对itb与cd的鉴别诊断意义有待进一步研究
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关键词:
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随着地理环境的体液免疫缺陷病改变,移民、人类免疫缺陷病毒和使用免疫抑制剂,结核感染的范围日趋扩大,目前,世界上1/3的人口感染了肺结核,肠结核(intestinal tuberculosis,itb)也日趋频繁itb是一个重要的肺外结核病,主要影响回肠和结肠,导致胃肠道症状如腹湾或腹痛炎症性肠病(inflammatory bowel disease,ibd)是北美和欧洲的常见病,近年来在我国发病率大幅度提高itb与克罗恩病(crohn’s disease,cd)有相似的临床、病理和内窥镜表现,病史均较长,都是肠道慢性肉芽肿性疾病然而,这两种疾病有完全不同的病理生理和治疗方案尽管一些内镜和病理区分这两种疾病已经建立,但是在临床工作中仍很难体液免疫图解区分,我国大量的itb诊断病例则是通过经验性抗结核治疗才最终得到诊断的
病理
鉴别诊断
itb和cd在病理表现上有很多相似之处,如溃疡、节段性的改变、肉芽肿、慢性非特异性炎症等,但是也有很多差异之处,如cd病变范围广,为肠壁全层性炎症,伴有固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集,黏膜下层增宽,淋巴管扩张及神经节炎,其典型的病理组织学改变是非干酪性肉芽肿itb病变主要位于回盲部,肠壁的淋巴组织呈充血、水肿及炎症渗出性病变
4.1 溃疡itb的溃疡多为环形溃疡,横向延伸,环绕肠腔,溃疡边界多不规则,分界不清,常为单个,也有多个融合,深溃疡和有上皮组织围绕的溃疡在itb中多见cd溃疡为纵形溃疡,沿肠腔纵向延伸,边界比成都皮肤病医院哪个好较清楚最重要的鉴别点在于cd溃疡可出现在肉眼观察的正常黏膜组织中病理表现中黏膜下层增厚、裂隙样溃疡两个指标是诊断cd的重要特征
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克罗恩病在小肠镜下的主要表现
1.1 cd诊断标准世界卫生组织(who)结合临床、影像学、内镜和病理学表现推荐的6个诊断要点为:①非连续性或节段性病变;②铺路石样表现和纵行溃疡;③全壁性炎性反应改变;④非干酪样肉芽肿;⑤裂沟,瘘管;⑥肛门部病变按下列标准进行诊断:具有要点①、②上海皮肤病什么医院好、③项者为疑诊,加上④、⑤、⑥项中的任何项可确诊;具有第④项,加上①、②、③项中的2/3即可确珍
itb与cd诊断上常常出现误诊的情况,原因多与疾病早期表现不明显、内镜活检位置及深度不恰当、病理组织学改变不典型及临床医生对两者的认识不足有关在没有找到鉴别两者的金标准之前还是需要临床医生结合临床表现、内镜表现及病理表现综合诊断我们仍然期待在医务工作者的不断努力下能够在鉴别itb与cd方面有所突破
2.1 一般情况itb和cd均有不同程度的腹痛、腹泻、发热及大便性状的改变(包块便秘、血便等)及其他消耗症状如消瘦、身体不适等但是cd从发病到确诊的病程明显长于itb,其肠道手术史也明显高于itbcd患者便血发生率为32.南宁哪个皮肤病医院好1%,明显高于itb患者的7.7%,甚至许多cd患者以便血为首发症状有学者认为ibd发病首先表现的是血管炎症,但是也有学者认为itb发生血便的比率比cd高肠外表 现如肛周病变是cd特征性的改变,并且发生肠梗阻和肠穿孔的几率比itb高,而itb多继发于肺结核,所 以肺结核对诊断itb有很重要的价值,同时,结核性腹膜炎、腹水也是考虑itb的一个重要因素
1.2 itb诊断标准符合以下标准即可诊断为itb: ①内镜活检标本抗酸染色阳性或结核杆菌培养阳性;②组织学检査发现有干酪样坏死;③临床表现、内镜 及组织学检査高度怀疑结核,且抗结核治疗有效
4、itb与cd病理对比研究
钱家鸣:免疫相关小肠疾病研究进展
2、鉴别要点
2.2 实呼和浩特市皮肤病医院验室检查实验室检查中itb和cd均可有贫血和低蛋白血症,差异无统计学意义,有研究表明itb血沉显著高于cd近年来随着ibd与肠道菌群关系的研究,肠道菌群同时作为鉴别itb与cd也受到广泛的关注,并认为拟杆菌和大肠杆菌的差异可提供一定的鉴别诊断价值,cd和itb患者肠道中均以双歧杆菌、拟杆菌、大肠杆菌和金葡菌为最多,cd患者乳酸杆菌、双岐杆菌与正常组比较明显减少,itb拟杆菌较cd增多明显,cd组大肠杆菌较肠结核组增多明显;肠球菌、金葡菌和酵母菌数量在各组间无明显差异
4.2 肉芽肿肉芽肿出现在itb的几率大于cd,干酪样坏死性肉芽肿是诊断itb的金标准,但是如果在结核的病变以增殖为主,渗出、坏死相对妊娠合并获得性免疫缺陷综合征较少,且宿主的抵抗力较差时可形成非干酪样坏死,不能无干酪样坏死表现就排除itb,同时也不能认为非干酪性肉芽肿的表现就是cditb中的干酪样肉芽肿、肉芽肿相互融合是itb的主要病理学特点,itb肉芽肿多位于黏膜下层,以溃疡组织和正常组织交界处多见,而cd中微肉芽肿(微肉芽肿即由上皮样细胞和淋巴细胞构成的聚集体,而无巨核细胞存在的肉芽肿)发生率可达40%,多位于黏膜层,而在溃疡周边则不常存在李山山等研究发现itb最大肉芽肿直径>200者较cd常见,而kksch等研究发现肉芽肿直径大于0.05mm的在itb中较cd显著增多,具有鉴别价值但是并未发现在肉芽肿数量、位置、性质方面有差异,与既往研究发现肉芽肿数量多常见tib的不上海有哪家皮肤病医院同
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