婴儿肝炎综合征系指一组于婴儿期(包括新生儿期)起病,具有黄疸、肝脏病理体征(肝肿大、质地异常)和肝功能损伤(主要为血清谷丙转氨酶升高)的临床综合征，又称婴儿肝病综合征。病因复杂,主要有宫内和围生期感染、先天性遗传代谢病、肝内胆管发育异常等,由环境、遗传等因素单独或共同引发病变。国外亦有将其称为特发性肝炎。随着诊断水平的不断提高,目前认识的病种也较以前显著增加。这类疾病在明确病因之前统称为婴儿肝炎综合征,一旦病因明确,即按原发病诊断。
病因和发病机制
婴儿肝炎综合征的原因包括:
1.感染包括肝脏的原发性感染和全身感染累及肝脏。临床上所谓的TORCH综合征包括了主要的感染病原，即弓形虫、风疹病毒,巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒(HSV),以及嗜肝病毒、EB病毒、柯萨奇病毒B组、埃可病毒、腺病毒等。细菌感染.如金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌.沙门菌、厌氧菌肺炎球菌、链球菌等,以及一些条件致病菌，往往在全身感染时累及肝脏。近年来梅毒螺旋体以及结核分枝杆菌等引起的肝炎综合征仍不容忽视，人类免疫缺陷病毒(HIV)等新病原体的母婴传播引起的肝炎综合征亦应引起注意(参见新生儿感染的相关章节)。
2.先天性代谢异常先天性代谢异常一般为酶缺陷,使正常代谢途径发生阻滞.常可累及肝脏,但只有少数会引起严重的、持续的肝损害。一般来说，代谢性贮积症都伴有显著的肝肿大，而有肝损伤者往往为中等度肝肿大。按其种类包括:
(1)碳水化合物代谢异常:如遗传性果糖不耐受症.半乳糖血症、糖原贮积症等。其中与肝炎综合征相关的糖原贮积症主要有I、Ⅲ、IV型(参见第八章相关内容)。
(2)氨基酸及蛋白质代谢异常:如遗传性酪氨酸血症高蛋氨酸血症等.可以造成持续性肝脏损伤。
(3)脂质代谢异常:系一组遗传性疾病，由于类脂质代谢过程中某些酶的遗传性缺陷使得原本能被该酶分解的某些类脂质沉积在单核-巨噬细胞系统及其他组织内，呈现充脂性组织细胞增殖，如戈谢病、尼曼-皮克病、Wolman病等。
(4)胆汁酸及胆红素代谢异常:如进行性家族性肝内胆汁淤积症(PFIC）,包括
PFIC-1型:Byler病,FIC1缺乏,ATP8B1基因缺陷;
PFIC-2型:BSEP缺乏,ABCB11基因缺陷;
PFIC-3型:ABCB4/MDR3基因缺陷，Citrin缺乏致新生儿肝内胆汁淤积症(NICCD).Aagenars综合征(遗传性胆汁淤积伴淋巴水肿)新生儿Dubin-Johnson综合征MRP2缺乏症)Zellweger综合征脑-肝-肾综合征)等
(5)α1-抗胰蛋白酶缺乏症:由于α1﹣抗胰蛋白酶缺乏，中和白细胞弹性蛋白凝固酶等抗蛋白酶作用减弱,使自体组织遭到破坏而致病。可造成肝细胞损伤.汇管区纤维化伴胆管增生以及胆管发育不良等类型改变
3.胆道闭锁、胆管扩张和肝内胆管发育不良。
(1)胆道闭锁:是发生于胎儿后期、生后早期及新生儿期的一种进行性病变,由于各种原因导致肝内和肝外胆管阻塞.使胆汁排泄的通道梗阻.并逐步形成不同程度的胆道闭锁。多数学者认为围生期感染(特别是病毒感染)所致的炎症病变是导致本病的重要因素,因胆道炎症原因造成胆道闭锁占80%,而因先天性胆管发育不良造成胆道闭锁仅占10%。
(2)先天性胆管扩张症:又称先天性胆总管囊肿,是多种因素参与的先天性发育畸形。胚胎时期胰胆分化异常.胆总管和胰管未能正常分离.胰液反流入胆管.胆总管远端狭窄,胆道内压力增高.Oddi括约肌神经肌肉功能失调,是本病的综合致病因素。
(3)Caroli病:又称先天性肝内胆管扩张症.为常染色体隐性遗传,以男性多见,一般以复发性胆管炎为主要特点。可伴有先天性肝纤维化、肝外胆管扩张或其他纤维囊性病。
(4)Alagille综合征、新生儿硬化性胆管炎.胆管狭窄、胆汁黏稠/黏液栓等。
4.毒性作用如药物作用、胃肠外营养相关性胆汁淤积(PNAC)等。
5.其他包括肝内占位病变、累及肝脏的全身恶性疾病.如朗格汉斯细胞组织细胞增生症、噬血细胞淋巴组织细胞增生症等;以及唐氏综合征等染色体异常疾病。
部分病例病因不明。
病理
病因虽多.但主要病理改变为非特异性的多核巨细胞形成。胆汁淤积\肝间质和m门脉区有炎症细胞浸润,程度与病情轻重有关。轻者肝小叶结构正常,重者可紊乱失常,肝细胞点状或片状坏死,库普弗细胞和小胆管增生.病情进展."门脉周围可有纤维化。
临床表现
主要表现为黄疸。往往因为生理性黄疸持续不退或退而复现前来就诊。病史中母孕期可有感染(主要是孕早期病毒感染),或服用药物.或有早产胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓等病史，患儿生后可有感染,如脐炎、臀炎、皮肤脓疱疹,口腔、呼吸道、消化道、泌尿道感染等。亦可出现其他症状,如发热、呕吐、腹胀等。尿色呈黄色或深黄色，染尿布，大便由黄转为淡黄,也可能发白。可有家族肝病史或遗传疾病史。体检有肝脾肿大。多数在3~4个月内黄疸缓慢消退,可并发眼干燥症、低钙性抽搐、出血和腹泻。少数重症者病程较长,可致肝硬化、肝衰竭。可有其他先天性畸形(脐痛、腹股沟痛、先天性心脏病、幽门肥厚性狭窄等)生长发育障碍,以及与本综合征有关的原发疾病的临床表现,如消化及神经系统症状。体检中一些阳性体征对提示病因有帮助，如发现紫癜，肝肿大和脾肿大，提示宫内感染脓毒症和噬血细胞淋巴组织细胞增生症的可能;体表的畸形提示Alagille综合征或唐氏综合征的可能;白内障提示半乳糖血症或甲状腺功能减退的可能;视网膜病变提示TORCH感染、视隔发育不全(SOD)或Aagille综合征的可能:心脏杂音提示Alagille综合征的可能;皮肤血管瘤提示肝血管瘤的可能。
辅助检查
1.全血常规细菌感染时白细胞增高,中性粒细胞增高并核左移，CMV感染时,可有单个核细胞增多.血小板减少.贫血、溶血等改变。
2.肝功能实验结合胆红素和非结合胆红素可有不同程度、不同比例的增高;谷丙转氨酶升高:甲胎蛋白持续增高则提示肝细胞有破坏，再生增加;血清γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶.5-核苷酸酶等反映胆管性胆淤积的指标增高.但是在PFIC-1.PFIC-2型时γ-谷氨酰转肽酶不增高或降低;反映肝细胞合成功能的指标，如凝而因子和纤维蛋白原、血清白蛋白等可能降低
3.病原学检查病毒感染标志物和相应的病毒学.血清学检查.如肝炎病毒、CMV、EBV、HSV、风疹病毒、HIV等检查;弓形虫、梅毒螺旋体检查;血培养、中段尿细菌培养等可提示相应的感染原。
4.疑似遗传代谢、内分泌疾病时,可行血糖测定、尿糖层析、T3、T4、TSH、α-抗胰蛋白酶、尿有机酸测定,血液、尿液串联质谱氨基酸测定,血气分析,特异性酶学、染色体.基因检查等。
5.影像学检查肝、胆、脾B超、肝脏CT或肝胆磁共振、胆管成像(MRCP)检查,可显示相应的畸形或占位病变。
6.肝胆核素扫描正常99mTc-EHIDA静脉注射后迅速被肝细胞摄取,3~5分钟肝脏即清晰显影，左右肝管于5~10分钟可显影,15-30分钟胆囊、胆总管及十二指肠开始出现放射性,充盈的胆囊于脂餐后迅速收缩,肝影于12-20分钟逐渐明显消退。在正常情况下,胆囊及肠道显影均不迟于60分钟。先天性胆道闭锁时肠道内始终无放射性出现。
7.胆汁引流可行动态持续十二指肠引流,查胆汁常规、细菌培养，行胆汁中胆红素、胆汁酸检查。
8.肝活组织病理检查可经皮肝穿刺或腹腔镜检查获取活体组织标本。
治疗
婴儿肝炎综合征在查明原因后,应按原发疾病的治疗原则进行治疗,但大多数病例在疾病早期病因较难确定,临床上往往以对症治疗为主。主要包括利胆退黄、护肝、改善肝细胞功能和必要的支持疗法。
1.利胆退黄可应用苯巴比妥口服,具有改善与提高酶活力及促进胆汁排泄的作用。也可以用中药利胆治疗(茵陈、山栀、大黄等)。
2.护肝、改善肝细胞功能ATP、辅酶A有保护肝细胞.促进肝细胞新陈代谢的作用，也可辅以B族维生素及维生素C。可以应用促进肝细胞增生的肝细胞生长因子、保肝解毒的葡醛内酯、促进肝脏解毒与合成功能的还原型谷胱甘肽降酶作用显著的联苯双酯.甘草酸二铵及补充微生态制剂等。
3.其他处理补充多种维生素(包括脂溶性维生素A、维生素D、维生素E和维生素K)和强化中链脂肪酸的配方奶喂养。低蛋白血症时可用白蛋白制剂;凝血因子缺乏时可用凝血酶原复合物;有丙种球蛋白低下及反复感染时可用静脉丙种球蛋白;有感染时可适当选用抗生素、抗病毒制剂，如更昔洛韦、干扰素等。疑诊Ctrin缺乏致新生儿肝内胆汁淤积症时,可以给予去乳糖配方奶。
4.胆汁分流术及肝移植如疑为胆道闭锁，则应尽早行剖腹探查或腹腔镜胆道造影，必要时行Kasai手术;肝硬化失代偿则待条件允许时行肝移植术。
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