点击蓝字 HIV是一种逆转录病毒，即一种含RNA的病毒，它能将遗传物质转移到宿主细胞的DNA中去。HIV结构简单，有一个被内部的基质蛋白(P18)包裹的核，其外再被一层糖蛋白膜(gP、gP41)所包裹，其中，被称作信封蛋白的gP负责封闭辅助性淋巴细胞(CD+4)受体，促使HIV感染淋巴细胞。这一蛋白具有高度的可变性，因此可逃避免疫监视。 最初感染HIV病毒后超过半数的人有类似普通感冒的症状出现。此时P24抗原试验及聚合酶链反应(PCR)检测HIVRNA可得阳性结果，但因抗体尚未产生，酶联免疫吸附试验(ELISA)和蛋白印迹法检测的结果呈阴性，此时为“开窗期”。抗体的检测要在感染后2～6个月才出现阳性。ELISA常为筛选试验，当结果阳性时需用蛋白印迹法确定。从感染HIV到发展成AIDS潜伏期可数月到数年。正常人的CD+4细胞总数应＞/mm3，在临床前期的无症状患者，由于每天有上百万的病毒被复制和消灭，大量的淋巴细胞也同时被破坏和耗损。因此，CD+4计数逐渐下降。当CD+4计数＜/mm3时，便逐渐出现AIDS临床症状。
HIV感染是目前世界范围内流行最严重的性传播性疾病(STD)。在美国，近10年来异性接触感染率由1.9%上升至9.0%，AIDS妇女上升了近3倍，每年有近HIV阳性孕妇分娩，其中～名新生儿因垂直传播感染上HIV［1］。东非和中非是最大的流行区域，有20%～30%的孕妇被感染［2］。亚洲地区泰国孕妇感染率为8%，并有25.7%的垂直传播率，印度城市孕妇感染率为1%～2%［3］。到年将有约4千万人携带HIV，每天有妇女被感染，其中大部分在发展中国家，非洲的绝对感染数最高，亚洲的感染率上升最快［2］。最近的世界卫生报告指出，10年之后，AIDS和结核病将是亚洲地区包括新加坡、北京、东京在内人口死亡的主要原因［4］。
二、HIV与妇产科的关系
(一)妇科疾病、STD和其它 Olaitan等［5］认为，在感染HIV的妇女中，大多数妇科疾患先于AIDS出现临床症状。无临床症状的HIV感染常被一般的妇科症状所掩盖而被临床医师及患者所忽视。Schumarn等［6］发现，CD+4细胞计数＜50/mm3的HIV感染者同时有痛性口疮和阴道溃疡存在，严重阴道疼痛和无法解释的大量阴道分泌物，可能是HIV感染的并发症。 STD与AIDS的关系已引起人们的广泛注意。其原因是STD有利于HIV传播，而HIV又更易增加STD发生。Meda等［7］指出，在STD中淋病与HIV感染有明显相关性，而滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎和阴道沙眼衣原体感染对HIV传播影响不大。但感染了HIV的妇女易反复发生生殖道霉菌和病毒感染，Olaitan等［8］认为，这与宫颈免疫活性细胞水平的改变有关。在HIV阳性妇女中，其宫颈粘膜下层较早就有CD+4丢失的表现及细胞毒性淋巴细胞(CD+8)的增多，导致了免疫应答的缺乏而易致STD发生。 HIV感染加速宫颈上皮内瘤变(CIN)发展，但对浸润前的自然进程和浸润性宫颈癌的影响尚不完全清楚。研究表明，HIV阳性妇女宫颈癌发病率明显高于普通人群［9］，在患宫颈癌的HIV阳性者中，肿瘤的发展速度也明显增快［10］。由于上述原因，年美国疾病控制中心修改了AIDS监测定义，将浸润性宫颈癌包括在监测范围之内。 (二)HIV与妊娠 目前有两方面 来自非洲的研究表明，HIV对妊娠的影响十分不利，包括流产、早产、低体重儿、死胎、死产，但关于胚胎病(embryopathy)和先天畸形却未见报道［11］。HIV影响妊娠的作用机理目前尚不十分清楚。有报道，HIV感染可增加自发流产率［13］，其原因可能是因为HIV感染者的蜕膜免疫细胞发生变化进而影响胚胎着床和滋养细胞层生长发育，引起流产。HIV感染及不正常的胎盘功能引起的胎儿宫内发育迟缓，可致低体重儿的发生。另外，感染进程的发展可引起绒毛膜羊膜炎，导致早产或胎儿宫内死亡，引起T4淋巴细胞计数下降，同时又可诱发早产。
(三)HIV的垂直传播 HIV垂直传播常发生在孕晚期和分娩前后，且与病毒的量和母亲的免疫机能状况有关。在欧洲，垂直传播率为15%～20%，美国为15%～30%，非洲为25%～35%，亚洲约为25%。主要在以下3个阶段易引起垂直传播：(1)妊娠20周至分娩时；(2)分娩时；(3)母乳喂养期。 分娩前后血清中HIVRNA水平与垂直传播明显相关，当病毒RNA＞00拷贝/ml时，常可致垂直传播的发生；而病毒RNA0拷贝/ml，其传播率减小。因此，测定孕晚期及分娩前、后血清HIVRNA水平，可预测围产期垂直传播的危险性。CD+4、CD+8水平与母体免疫功能有关，在HIV阳性妇女中，其CD+4水平在孕期和产后持续下降，预示病情继续向AIDS发展。而CD+8水平变化在阳性和阴性孕妇间相同。因此，可根据CD+4/CD+8的比值监测HIV阳性孕妇的免疫状况。当母亲CD+4计数＜/mm3、β2微球蛋白(β2M)＞2mg/L和CD+4百分率＜20%时，易发生垂直传播；而CD+4计数＞/mm3时，传播机率明显减小［14］。此外，孕期损伤性检查如经腹羊膜腔穿刺或羊膜镜检查与HIV传播有关。因为这些检查会导致无症状的胎盘、羊膜及羊膜腔出血，血性羊水导致的母婴传播机率是通常情况的4倍［14］。 约2/3的HIV垂直传播发生在分娩时，此时产道出血胎儿暴露于母血中，此外胎盘剥离，使HIV通过胎盘导致感染。羊膜破裂的持续时间与HIV垂直传播呈正相关性。CD+4水平＜20%的HIV阳性孕妇破膜持续时间＞4小时，其HIV垂直传播率明显增加［15］。器械分娩(产钳、胎吸)，会阴侧切、撕裂等，与增加HIV传播无关［14］。双胎被感染机率不同，第1个新生儿常比第2个有较高的感染率，这与前者较长时间地暴露在母血及阴道分泌物中有关［2］。剖宫产是否降低HIV传播率，目前尚有争论。但分娩时大出血、羊膜破裂持续时间及早产与HIV在分娩时传播有关，已获多数人认可。另外，传播与分娩状态的关系研究表明，其传播不仅通过胎盘而且可经上行途径感染。 产后HIV传播主要通过母乳喂养，HIV阳性母亲的母乳喂养可使HIV的感染率增加7%～22%［16］。在发达国家被HIV感染的母亲可用很好的替代品代替母乳喂养，从而避免HIV传播。但在发展中国家如非洲国家，由于贫穷很难找到营养替代品，非母乳喂养新生儿因营养不良或其它感染性疾病引起的死亡明显增加。因此，母乳喂养的意义超过了避免由此而引起HIV感染的意义［17］。在这些地区，不可避免的母乳喂养也就导致了产后HIV传播的持续存在。
三、预防HIV传播
真正具有传播危害性的是无症状的HIV感染者。而近几年通过异性性接触的感染率大大增加，因此，防止HIV传播的关键是进行性教育，减少高危性行为，提倡使用避孕套，积极治疗STD，尤其是对淋病的治疗。保持良好的卫生习惯，对高危人群建议做HIV检查，并提倡首诊医生良好的HIV咨询服务，以引起患者对HIV感染及性行为的高度重视，利于预防及早期发现HIV感染。 降低垂直传播率，就是要积极处理好最易引起HIV传播的3个阶段。 首先，识别HIV感染的育龄期妇女和尽力减少分娩已被感染的胎儿。HIV检测可帮助识别及产前筛选。运用安全、有效、低价的HIV疫苗和免疫球蛋白，可减少垂直传播率，但目前尚不能达到这一步。值得欣慰的是美国目前已有用叠氧胸苷(zidovndine,AZT)治疗HIV感染妇女减少垂直传播成功的报道，这种预防性治疗能使传播率由25.5%降至8.3%［18］。该治疗目前已成为预防产前HIV垂直传播的标准方案。 其次，是产时处理。可继续运用AZT阻止传播，并可用杀病毒剂或抗病毒药进行分娩前阴道灌洗，尽量避免早破膜，产后即刻清洗新生儿口腔、眼及皮肤的污染物，以减少新生儿在母血中的暴露。必须剖宫产时，采取以下“无血”技术有一定好处：低段切口，尽可能长时间保持胎膜的完整，仔细清洗新生儿，胎盘剥离之前快速钳夹切断脐带。这些也适用于阴道分娩。
分娩后避免HIV阳性母亲的母乳喂养，在发达国家基本可实现。但在发展中国家由于前面述及的原因，是否限制HIV阳性母亲母乳喂养问题尚需进一步评价。世界卫生组织建议在没有母乳替代品时，不论母亲是否感染HIV仍提倡母乳喂养［19］。 妇女在这场世界范围的瘟疫中不仅是受害者也是传播者，且影响着人类后代的生长发育。目前，在我国已有5～10万HIV携带者［20］，在这些感染者中就存在许多无临床症状甚至无自我意识的女性患者。这些人可能会在明显的AIDS症状出现前以各种妇产科疾患就诊，因此，应该引起妇产科医师的高度重视。了解HIV感染在妇产科的表现，甚至在妇产科建立对高危人群的筛选试验，都有一定的实际意义。
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