摘要
背景：柔性支气管镜(FB)和支气管肺泡灌洗(BAL)在评价免疫功能低下患者的肺部实质性疾病中具有重要作用。考虑到证据有限，缺乏标准化的实践，以及对程序安全性的不同看法，在预防性抗菌药物和新的诊断测试出现的时代，对于免疫功能低下的危重患者出现肺浸润，什么是最好的治疗方法仍然存在不确定性。目的：评价FB和BAL对重症监护病房(ICU)免疫功能低下危重患者的诊断率、安全性及其对治疗决策的影响。方法：对例住进重症监护病房肺浸润的非HIV免疫缺陷患者进行前瞻性、观察性研究。结果：FB和BAL确诊38例(33%)，对治疗有积极影响44例(38.3%)。术后94例(81.7%)患者无需升级呼吸机支持，18例(15.7%)患者需要有创通气，3例(2.6%)患者需要无创正压通气。支气管镜检查后24小时内死亡3例(2.6%)，ICU死亡46例(40%)。5%的病例出现明显低氧血症。结论：FB可以安全地应用于ICU中免疫功能低下的危重病人。当FB在经验性抗菌药开始使用之前，在入住ICU的24小时内，以及局灶性疾病的患者中进行FB，可以提高诊断。关键词：支气管镜检查；支气管肺泡灌洗；免疫功能低下；危重护理；重症监护讨论：
我们的研究表明，在免疫功能低下的危重患者中的诊断率比之前单独在每组中报道的要低。然而，在局灶性疾病患者，那些在手术前没有接受抗菌药治疗的患者，以及那些在进入ICU后24小时内接受FB治疗的患者，疗效明显更高。对可能有脓毒症的危重患者早期使用经验性广谱抗菌药是一种常见和适当的做法。治疗通常在到达重症监护病房之前开始，特别是在免疫功能低下的患者。此外，针对某些感染(例如，吉罗维氏疟原虫)进行预防的广泛做法降低了这些感染的发病率。因此，可以预期感染病原学的诊断较低。非感染性并发症(除少数例外，如弥漫性肺泡出血)通常需要组织(而不是BAL)样本来诊断，这需要更具侵入性的程序(例如，经支气管活检)。危重病人通常避免这样的手术，特别是那些机械通气的病人，因为有并发症的风险。在我们的研究中，只有8名患者接受了经支气管活检。胸部影像上的模式可以反映潜在病理的性质，因此可以预测转移率。病灶模式更可能继发于感染过程(细菌或真菌)，而双侧模式可能是传染性的(病毒)或非传染性的(例如，ARDS)。尽管病原体的BAL阳性率很低，但仍有许多患者被认为可能患有肺炎。因此，区分BAL阴性的非感染性和感染性病理(例如，由于先前的抗菌治疗)可能非常困难。尽管存在潜在的局限性，FB合并BAL仍然经常被用来确定诊断。考虑到纤维支气管镜联合支气管肺泡灌洗的安全性，我们建议对免疫功能低下的患者，尤其是局灶性疾病的患者，及早(最好在入院后24小时内)进行支气管镜检查。在非HIV患者(与我们的人群相似)中，FB合并BAL的诊断率在先前的研究中为52-84%，在由于中性粒细胞减少而导致的免疫功能低下的患者中也观察到了相似的诊断率，其中49%的患者是根据FB和BAL做出诊断的。然而，这些研究包括免疫功能低下的患者，他们接受了FB合并BAL，无论他们的病情严重程度如何。在Cracco等人最近的一项研究中，Fb对危重非插管呼吸衰竭患者的诊断率为59%。这项研究包括患者，不管他们的免疫状态如何。Shannon等人的研究成果报道，在造血干细胞移植接受者中，如果在出现24小时内进行Fb诊断，其诊断率也会有类似的提高。Kottomann等人还报告了免疫低下患者的产率更高(56%的阳性产率)，并且在开始服用抗菌药的前3天内进行的产量明显更高。然而，免疫缺陷状态并没有具体说明，这项研究并不局限于危重患者。FB的并发症很少见(0.5-0.8%)，通常很轻微。在我们的研究中发现的显著低氧血症和需要增加通气支持的情况与Cracco等人最近的发现是一致的。在他们的研究中，35%的呼吸衰竭危重患者需要增加呼吸机支持，15%需要插管。免疫功能受损状态的存在与手术后插管的重大风险相关。在Azoulay和Schlemmer的随机多中心试验中，与我们的研究相比，BAL后NIPPV和机械通气的需求略少(分别为13%和11%)。然而，在他们的研究中，基线PaO2/FiO2比率较高，反映出在支气管镜检查和BAL之前较好的呼吸状态。此外，他们的研究仅限于癌症患者(82%的恶性血液病)。—END—
研究的局限性：我们的研究仅限于单个三级中心的复杂患者。其他限制包括某些免疫受损患者的代表性不足(即主动免疫抑制治疗)。此外，由于在我们机构遇到的艾滋病毒患者数量有限，因此没有包括艾滋病毒患者。我们研究的观察性进一步限制了对支气管镜检查的益处及其对结果的影响得出确切结论的能力，并使一些因素(如标准的BAL技术和医生实践)难以控制。我们研究的另一个主要局限是缺乏关于所有患者的非侵入性测试的信息，因此解释BAL诊断可能很困难。结论：FB治疗免疫功能低下的危重病人是安全的。在局灶性疾病患者和未接受经验性抗菌药治疗的患者中，如果在入院后24小时内进行，FB的诊断会有所提高。▼
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