患者，赵**,女，48岁，主诉：四肢无力40余年，加重伴呼吸困难2年。
现病史：患者于40年前儿童期起病，最初表现为易疲劳，活动不耐受，跑步速度不能赶上一般同学，行走米左右无力明显，四肢无力缓慢进行性加重，休息后好转，逐渐出现视物不清，无自觉复视，双侧眼睑下垂，四肢无力及眼睑下垂均有晨轻暮重。4年前患者丈夫去世后，病情进展较前加重，蹲下站起不能，上楼需他人搀扶，2年前患者突然出现呼吸困难，就诊于我院。
患者近2年来有头昏沉感，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：高血压病史2年，血压最高至/90mmHg，服用替米沙坦40mgQD；糖尿病病史2年，服用阿卡波糖50mgTid、二甲双胍0.25gTid、优泌林早26U，晚18U治疗。高脂血症病史2年，服用他汀治疗。眼底出血病史2年，遗留右眼鼻侧视野缺损。否认手术外伤史。否认药物过敏史。
个人史：适龄婚育，育有2女，2女均早产，且均低体重。
家族史：父亲体健，母亲有肢体无力，易疲劳，起病时间不详，53岁时因肺结核去世。患者有1姐1兄1妹，哥哥童年起病，走路易摔倒，18岁时因车祸去世。姐姐童年起病，症状类似，43岁时死于尿毒症。妹妹无肌无力症状，有癫痫病史，育有1女，其女及外孙均体健。患者育有2女，均有类似症状。
查体：T36.8摄氏度，R20次/分，HR90次/分，P90次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，无杂音。神经系统查体：皮层功能检查正常，右侧鼻侧视野缺损，双侧眼睑下垂，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球外展、上视均不充分，咽反射减弱，屈颈耸肩无力，双上肢近端肌力4肌，远端3级，双下肢肌力4肌，肌张力减低，腱反射减弱，病理征阴性。双侧指鼻试验欠稳准。四肢及面部感觉对称。脑膜刺激征阴性。
辅助检查：
实验室检查：血常规：Hbg/l。生化：ALB33.4g/L，Glu17.6mmol/L，CK33IU/L，TCHO4.87mmol/L，K5.01mmol/L。血气分析：酸碱度7.，氧分压mmHg，二氧化碳分压47mmHg，剩余碱7.1mmol/L。
心电图：正常。心脏彩超：左室舒张功能减低，射血分数71%。肌电图：NCS：四肢周围神经性损害（运动纤维受累）。F波：右正中神经、左胫神经出现率减低。RNS：右尺、右副神经低频3、5Hz呈递减现象，右面神经低频3、5Hz呈递减趋势。EMG：所检肌肉大量收缩欠配合，且股四头肌轻收缩时限短、电压低，右胫前肌轻收缩时程偏短。
影像学检查：胸部CT：胸腺区未见异常。肺纹理增多，左肺下叶后基底段及右肺上叶前段可见条索影。头部核磁：未见明显异常。
诊治经过：根据患者临床症状诊断考虑肌无力重症肌无力可能性大，但考虑患者存在家族史，需除外先天性肌病可能，建议完善基因检查，服用溴比斯地明60mgQid好转，但四肢无力仍略有加重，溴吡斯的明自行加量至90mg服用2次后患者出现呼吸困难，伴吞咽困难，医院住院治疗，给予下鼻饲，溴吡斯的明减至原剂量，加用氟西汀治疗，患者呼吸困难及吞咽困难明显好转，目前可以经口进食半流质。
图1本例患者先天性肌无力家系图谱
图2患者眼睑下垂及双侧眼球运动不充
图3肌电图重频电刺激提示低频递减
图4胸腺CT未见明显异常
图5头部核磁未见明显异常
图6基因检测结果
讨论
先天性肌无力综合征(congenitialmyasthenicsyndromes，CMS)也称家族性婴儿型重症肌无力，是一组由于遗传缺陷导致的异质性神经肌肉接头功能障碍的非常罕见的疾病，常见于儿或婴儿，也见于儿童期或成人。该病的的发病率很低，我国尚无具体发病率的报道，英国报道的发病率为1/。
先天性肌无力综合征的临床特点为波动性的眼外肌、肢带肌、咽喉肌及呼吸肌的无力，重频电刺激可为阳性，胆碱酯酶抑制剂治疗有效。通常其发病年龄早，多在婴儿及儿童期发作，也有成人发作，有家族史，部分伴有先天性肌病的特点，如脊柱侧弯、高腭弓等，鉴别诊断需注意MG相关抗体阴性，且多无心脏受累。
目前至少有25个相关基因被检测，根据损害部位及病理生理特点，分为三大类型：1.突触前缺陷：乙酰胆碱合成与释放的相关基因缺陷，如CHAT、PREPL、SYT2、SNAP25、SLC18A3、SLCSA7；2.突触间隙缺陷：COLQ等；3.突触后缺陷：乙酰胆碱受体缺陷：慢通道综合征、快通道综合征、原发性乙酰胆碱受体缺陷。突触后缺陷最为常见，约占此病的51%。先天性肌无力多为常染色体阴性遗传，其中突出后缺陷中慢通道综合征比较特殊。
慢通道综合征为常染色体显性遗传。大多起病早，为儿童期起病，也可成年起病，可有先天性肌病特点，典型表现有伸腕指无力，有重复CMAP，RNS（+），胆碱酯酶抑制剂可能加重，奎尼丁或氟西汀治疗有效。本患者有明确家族史，且为常染色体显性遗传（见图1），儿童期起病初期表现为易疲劳，活动不耐受，眼外肌、四肢骨骼肌、咽喉肌及呼吸肌均受累，晨轻暮重，胸腺CT无异常，溴吡斯的明治疗后症状有波动，症状加重，需鼻饲管进食，溴吡斯的明减至原剂量，加用氟西汀后症状好转，可经口进食。此患者完善基因学检查，患者及其女在编码乙酰胆碱受体的CHREN基因外显子区域发现一处杂合突变cG》T，据报道，此突变位点为治病突变，且为先天性肌无力综合征4A型，即慢通道综合征的相关基因。考虑此病为先天性肌无力综合征病例家系。
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医院神经内科吴亚琨
医院神经内科冯凯主任医师、教授、医学博士后，北京市住院医师规范化培训神经内科基地主任，北京医学会神经科分会委员，神经免疫性组委员，脑血管病学组委员，北京神经科学会感染与免疫专业委员会常委，中国医学教育协会眩晕专业委员会委员等10余项任职，科研成果8项，发表SCI等论文80余篇。
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