病史
患猫Nick为一只10岁的重5.3kg的短毛猫，2个月前，Nick由于慢性呕吐和体重减轻（1.2kg）前往兽医处就诊。根据增高的血清总T4浓度，确诊患猫为甲状腺功能亢进，并用I治疗。尽管它的血清T4浓度恢复正常，但依然有呕吐现象，体重也没有增加。大约每3天呕吐发作一次，最经常在清早。虽然呕吐与进食没有关系，但呕吐物通常包含食物。
使用了一种新的蛋白质饮食（兔和青豆）的食品试验没有改善任何临床问题。但Nick食欲、活动和粪便都是正常的。过去没有显著内科或外科疾病的历史。它和另外一只猫住在一起，都被关在室内。刚接种过疫苗。
体格检查
Nick聪明，警觉和敏感。温度，呼吸率和心脏速率均正常。它很瘦，3-4/9的体况评分。皮毛缺乏光泽。大部分牙齿有轻/中度牙菌斑和牙垢积累，有明显的轻度牙龈炎。
鉴别诊断
发现的问题包括慢性间歇性呕吐和体重减轻。慢性呕吐的原因可分为原发性胃肠道疾病或全身性疾病（下表）。体重损失可能起因于能量消耗增加（慢性疾病，甲状腺功能亢进症，肿瘤），同化不全，能量损失（蛋白质），和/或能量摄入减少。
猫慢性呕吐的鉴别诊断
胃肠道疾病
全身系统性疾病
寄生虫感染
肠道炎症
胃肠道肿瘤：淋巴肉瘤、恶性腺瘤
胃肠道异物
局部肠道功能障碍
慢性肾衰竭
慢性肝病
慢性胰腺炎
甲状腺机能亢进
心丝虫症
诊断计划
最初的诊断计划包括血细胞计数，血清生化指标，尿液分析；fPLI（猫胰脂肪酶免疫反应），T4，猫白血病病毒和猫免疫缺陷病毒测试；粪便漂浮检验（硫酸锌离心技术）和腹部超声检查。血细胞计数结果显示出轻度至中度的不可再生的贫血（PCV22％）。生化指标，fPLI，T4和尿检均正常。ELISA检测猫白血病病毒和猫免疫缺陷病毒均为阴性。粪便漂浮检查寄生虫为阴性。心丝虫试验阴性。腹部超声检查显示轻度至中度的肠系膜淋巴结肿大。上述调查结果最符合原发性胃肠道病因。怀疑是弥漫性炎症或渗透性的胃肠道疾病。其它的诊断为血清钴胺素浓度和采集胃肠道活检样本。血清钴胺素浓度是正常的。
内窥镜检查
胃肠活检通常是必要的，用来诊断主要影响胃肠道的疾病。活检样本可由内窥镜或手术获得，内窥镜通常是首选。因为内窥镜产生的窗口小，而且可以直接看到粘膜病变。但一个缺点是，内窥镜活检的浅表性质可能会导致肠粘膜下层和肌层的离散性病变诊断错误。
如果内窥镜不可用或基于腹部触诊、腹部X光片或腹部超声结果怀疑病变部位是在比黏膜或浅表粘膜下层更深的位置，应进行全层肠活检手术。本病例中采取的是上消化道内镜检查。图1和2是从消化道内窥镜获得的十二指肠图像。过程中从胃和十二指肠获得了若干个活检样本。
思考一下：
检查动物时，怎么能最好的区别呕吐和返流？
低钴胺素浓度在患有胃肠道疾病的猫的意义是什么？
如何描述内窥镜下图1和图2的十二指肠粘膜？
根据内镜外观，其中的鉴别诊断应考虑什么？
在本案例中可能是什么原因导致轻度至中度不可再生性贫血？（注：部分答案将依赖于诊断。）
诊断：小细胞型—肠淋巴瘤
胃肠道淋巴瘤，在猫中最常见的胃肠道肿瘤，是年长的猫（平均年龄9-13岁）一种常见疾病。雄性易患。受影响最大的猫是短毛家猫，往往是猫白血病病毒和猫免疫缺陷病毒阴性。临床症状最常见的包括呕吐，腹泻，食欲不振，体重减轻等。值得注意的是，大量的猫症状只有减肥和/或厌食。
与肠淋巴瘤相关的最常见的血清生化异常是血白蛋白轻微减少，可能反映了胃肠道蛋白流失和/或同化不全（它被认为更多与弥漫性疾病相关）。小肠通常涉及其中，使得它变成评估疾病的关键步骤，所以需要通过内窥镜或手术活检小肠。
因为猫胃肠淋巴瘤往往起源于粘膜，在大多数情况下可通过内窥镜获得组织学诊断的结果，但将胃肠淋巴瘤和淋巴细胞-浆细胞的炎性肠病进行区分可能是困难的。胃肠淋巴瘤等级包括轻度（淋巴细胞或小细胞），严重（淋巴细胞、免疫或大细胞）和中间级。低级淋巴瘤普遍涉及小肠，而高级淋巴瘤与胃的位置联系更加紧密。在一般情况下，化疗对轻度胃肠道淋巴瘤的效果不错，而它对严重淋巴瘤无效。
治疗
治疗包括化疗，并配合一个高度可消化的饮食配方。化疗包括泼尼松（10mg/天）和高剂量苯丁酸氮芥（15mg/m2的牛血清蛋白Q24H持续4天，每3周重复一次）。据报道，患轻度淋巴瘤的猫在上述方法处理下有69％的缓解率和平均17个月生存时间。完全缓解的猫平均生存时间增加至22.8个月。这种治疗方法通常是猫可以很好耐受的，最常见的副作用是自限性厌食，呕吐，腹泻和骨髓抑制。其中的一些副作用，可能很难在活性或渐进性淋巴瘤区分开来。
病情进展
前两个3周疗程内的第10天进行血常规检查，评估骨髓抑制的程度。中性粒细胞计数没有显著下跌。在第三个3周疗程之前复查，Nick体重已增加0.5千克，呕吐现象已经消失。全血细胞计数，血清生化指标和尿检均在正常范围内。按上述剂量和时间间隔继续服用强的松和苯丁酸氮芥。在3个月复查时，体重已增加0.3千克，无其他症状。
思考答案：
呕吐是从胃中将胃内容物有力的、反射性排出。返流是被动地从食道排出食物或液体，这不是被消化道催动的。见下表。
表2反流和呕吐的区别
临床症状
反流
呕吐
吞咽疼痛
有/没有
没有
持续分泌唾液或流口水
有/没有
没有
提前发生的流涎（恶心）
没有
有/没有
干呕/腹部收缩
没有
有，明显
恶心
有
有
内容物
管状
有/没有
没有
胆汁
没有
有/没有
肉眼可见血液
有/没有
有/没有
消化的血液
没有
有/没有
未消化的食物
有/没有
有/没有
排出物总量
不定
不定
是否进食有关
不定
不定
与狗相比，猫体内低血清钴胺素似乎是反映胃肠道疾病更具体的指标，表明肠道吸收状况较差。给胃肠道疾病和维生素B12缺乏症的猫饲喂钴胺素补充剂似乎与临床症状改善相关。
轻度至中度的粘膜不规则，特点是正常的颗粒类型加强。
整体外观可能符合炎性肠病，肠道淋巴瘤，或正常粘膜（粘膜不规整可被注入空气影响）。组织病理学可以将这些可能性进行区分。内镜活检标本的特点是固有层有原发性小淋巴细胞（常有裂核）的轻度到显著地浸润。小肠绒毛有适度的扩张和轻度变形。乳糜管轻度膨胀。
慢性疾病，胃肠道失血，或骨髓浸润淋巴瘤（不常见）。
MichaelE.Matz,DVM,DiplomateACVIM,VeterinarySpecialtyCenterofTucson,Tucson,Arizona
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