你跟别人有因为过临床见解不同而「吵架」吗？丁香园（ng）是常常必须面对的。
但面对不同的意见，怎样才能做到有理有据有风骨有气度地诠释自己的观点，以深入思考为「吵架」的最终目的？
日前，丁香园的两位资深用户，在网上就「儿童急性腹泻是否应该补锌」这个问题展开了讨论，其中儿科大姚就这个问题回应京虎子老师的全文，温和、有礼、有节、有理，实在看得人心悦诚服，得益良多。丁香园经授权，将这场争论为大家展示。
家里孩子拉过肚子的家长都知道，儿童腹泻时很多医生会建议补锌，医生们常告诉家长这样对宝宝尽快恢复有好处。腹泻补锌是世界卫生组织（WHO）及联合国儿童基金会（UNICEF）过去十几年一直在全球（主要为发展中国家）大力推动的，在我国有关儿童腹泻的相关指南里也都有推荐。
不久前，微博大V京虎子老师老师发表了一篇博文，质疑这样的治疗方法是否适合中国？一石激起千层浪，很多网友也纷纷开始质疑医生、医院及医疗机构建议腹泻儿童补锌的做法是否科学。
别着急，我现在就和您一起来梳理一下目前儿童腹泻补锌的相关循证医学证据。
截图自京虎子老师老师的微博
因为篇幅原因，也希望您能耐心看完，下面我把腹泻补锌的循证医学证据分为几个问题尽量说的简短一些。
1补锌为什么对治疗腹泻可能有帮助？
很多的基础研究已经证实锌在腹泻时参与维持离子通道和生物膜的完整性，促进肠道内水与电解质的重吸收，参与肠道上皮的修复及酶的合成与激活。
腹泻补锌还可以加速肠黏膜的再生，增强机体细胞免疫和体液免疫功能，提高肠粘膜抗病能力，促进病原体的清除。也就说腹泻补锌是有基础研究（动物、细胞分子）的科学依据的。
2儿童腹泻补锌治疗是否有循证医学依据？
关于腹泻补锌有多项整合高质量临床研究结果的系统综述及荟萃分析，最新的一篇来自Cochran，京虎子老师在博文中也有提到。
目前最新的
关于儿童腹泻补锌的循证医学证据评估
这篇整合的临床研究全部为随机对照临床试验（高质量的临床研究），24项研究入选，纳入了近万名1月龄至5岁的儿童。
研究主要人群在亚洲，原因是因为其他地区并没有发表过腹泻补锌的高质量临床研究。主要结果如下：
急性腹泻
大于6月龄的孩子，补锌可以缩短约10个小时的腹泻时间(低等临床证据)，可以减少腹泻超过一周的可能性(中等临床证据)。
大于6月龄的孩子，若伴有中度的营养不良，补锌的治疗效果更明显，可以缩短约27小时的腹泻时间(高等临床证据)。
小于6月龄的孩子，未发现补锌对腹泻时间的影响(低等临床证据)，其甚至可能会增加腹泻超过一周的可能性(中等临床证据)。
慢性腹泻
补锌可以缩短约16个小时的腹泻时间(中等临床证据)。
作者的结论是：
支持在大于6月龄的儿童腹泻中采用补锌治疗，补锌可以缩短腹泻的病程。
小于6月龄的婴儿腹泻，目前不支持使用补锌治疗。
此外，作者还提到补锌对于6月龄以下孩子的作用为何不同于其他孩子有待研究。
补锌可能会导致呕吐增加，但多项随机对照临床研究均指出绝大部分呕吐的孩子仅会呕吐1次，且呕吐多发生在服药10分钟以内，影响不大。锌剂的口感并不佳，期待可以增加孩子依从性的新产品的推出。
3世卫组织是怎么推荐的？补锌和口服补液盐是世卫组织和联合国儿童基金会推荐的所有腹泻病的仅有的通用的治疗方法。
------世界卫生组织
摘自世界卫生组织官方网站
世界卫生组织目前仍推荐所有儿童腹泻均应补锌。
补锌治疗已经使儿童腹泻的死亡率减少了23%。
补锌治疗不仅可以减少儿童腹泻的病程、严重程度，还可以减少接下来的3个月再次发生腹泻的可能。
4为什么质疑世卫组织对儿童腹泻补锌的建议？
我自己付费阅读了京虎子老师老师的博文全文，其核心观点是：
虽然世界卫生组织的证据均来自发展中国家，但都来来源于非洲和南亚，中国并不是腹泻的高发地区。
根据目前的循证医学建议，世界卫生组织推荐小于6个月龄的孩子腹泻补锌是没有根据的。
对大于6个月龄孩子补锌有效的试验基本来自普遍存在锌缺乏的地区，而这些儿童的锌缺乏主要是营养不良导致，这样的国情已不适用于中国。
5京虎子老师的质疑是否有理有据？
观点一：补锌有效的临床证据不来自于中国，中国不是营养不良/锌缺乏高发的国家，补锌有效的结果不适用。
事实：还真有大量来自中国的临床研究证据支持补锌治疗儿童腹泻。
下面这篇年在专业杂志Nutrints发表的荟萃分析，包含了中国知网和万方等数据里收集的89项来自中国的儿童腹泻补锌治疗及15项非中国的儿童腹泻补锌治疗（共例，补锌组例，对照组例）。
该文章由约翰霍普金斯学者发表
分析中整合了大量中国腹泻补锌的临床研究
该研究还是存在没有进行年龄分层等问题，但简单的说来自中国以外的研究结果显示儿童补锌可减少腹泻持续时间约3.8小时，而中国的研究结果显示补锌治疗腹泻，其病程缩短了1.7天。因此，作者强调，来自中国的研究支持补锌在儿童腹泻的治疗作用，世界卫生组织的建议同样适用于中国。
观点二：世界卫生组织推荐小于6个月龄的孩子腹泻补锌是没有根据的。
事实：如前面在第2个问题里所讲，目前整合高质量临床研究的分析并不支持小于6个月孩子腹泻补锌，京虎子老师这个观点我是支持的。
不过很有意思的是，世界卫生组织在其官方网站有对此质疑的说明：
有对随机对照试验分析的结果显示，高于或低于6月龄儿童腹泻补锌的效果相差极大，但我们在较大规模的有效性研究中却并未观察到这一差异。
按子群分析不同病原体引起的腹泻对补锌的反应，可能更具有科学意义，但实际研究中可操作性不强。
大白话翻译过来就是：世界卫生组织认为在大样本的研究中并没有观察到随机对照研究发现的这种小于6月龄及大于6月龄不同效果的差异。设计不同病原体导致的腹泻的治疗研究可能更科学更精确，但在公共卫生、流行病学研究中可操作性不强。
观点三：发达国家指南里并不推荐儿童腹泻的补锌治疗
事实：的确发达国家的大部分指南里并不推荐。
年最新欧洲肝胆、胃肠、营养学会及感染学会指南不推荐。
欧洲肝胆、胃肠、营养学会及感染学会
指南年更新
年医院急性胃肠炎指南未提补锌治疗。
年荷兰学者在BMCFamilyPractic发表指南认为发达国家不推荐儿童补锌治疗腹泻。
荷兰学者在BMCFamilyPractic发表文章
不推荐发达国家儿童腹泻常规补锌
梅奥诊所在其上仍推荐腹泻补锌治疗，但标明是WHO推荐。
加拿大儿科学会在口服补液盐治疗儿童胃肠炎的指南中指出，WHO和联合国推荐在发展中国家使用富含锌的口服补液盐治疗腹泻，认为这样可以改善病程和预后。但由于成本及效益的考量，我们不推荐使用。
6对发达国家儿童不推荐腹泻补锌是否科学？
尽管发达国家绝大部分指南都不再推荐儿童腹泻常规补锌，但是这样的结论并不是完全基于循证依据。
目前并没有一项针对发达国家儿童腹泻补锌的高质量研究发表。
哈医院开展了一项仅针对美国本土儿童腹泻与补锌治疗的研究，截止年底已完成数据收集，计划采集例样本，不知道何时能够见刊发表。这点京虎子老师也在其博文里提到了。
临床研究网站
哈医院该项研究的资料
7中国自己的指南怎样推荐？年中华医学会儿科学分会消化学组在中华儿科杂志上发表的「中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南」依然推荐补锌治疗。需要提起注意的是该指南仅针对感染性腹泻，其他情况暂无权威机构推荐。
中国最权威的学术机构和杂志
为补锌治疗腹泻背书
其建议与世界卫生组织一致
8说了这么多，总结一下吧目前不分国家地区的整体循证医学临床分析支持在6个月以上儿童腹泻中补锌。
目前发达国家（营养不良导致的锌缺乏极少）不常规推荐腹泻补锌治疗，但更能说明问题的研究还未发表。
世界卫生组织仍推荐所有低收入及中等收入国家常规对儿童腹泻补锌治疗（不论年龄）。
中国的临床研究仍支持常规对儿童腹泻补锌（不论年龄）。
中国权威学会年指南仍推荐常规对儿童腹泻补锌（不论年龄）。
9我们怎么办？其实循证医学只是给你提供了目前临床研究的证据和证据等级，大白话说就是「循证医学可以告诉你别人是怎样建议的，值不值得你相信」。
到最后，不管是医务工作者还是普通大众，信不信还是由你自己。决定权在你自己手上。
这就到了最有技术含量的时候，怎样把循证医学的证据用到实际的例子中。自然要去解读、分析别人的建议是否可信，是否与你面对的实际情况类似而值得借鉴，是否有可行性。
我认为面对上述那么多的腹泻补锌的证据，在做出自己决定之前，你需要思考一下两个问题：
中国属于中等收入国家么（按照世界银行标准，中国属于中上等收入国家）？腹泻孩子的生活情况是否类似于发展中国家孩子的平均情况？
你是否相信中国的研究，你是否认同中国权威机构发布的指南。假如不遵从，是否有法律安全方面的隐患？
假如家长有质疑，你打算怎样解释？
10个人的想法以下属于我自己解读目前最新的循证医学临床证据后的想法：
不推荐6月龄以下的婴儿腹泻补锌。
不常规推荐6月龄以上的儿童腹泻补锌，但我会和家长沟通共同决定。在结合孩子具体情况具体分析后，不排除会对某些情况的腹泻推荐补锌。
写在最后
医学是在不断发展的，临床研究的证据也在不断更新。有人说我们现在掌握的医学知识，10年后近一半都是错的。
这样说，不知道有什么科学依据没有。但是积极储备当前最新的临床研究知识是现代医生应当具有的素养。
活在当下的你，只能基于现有的科学依据，给你的病人最全面的建议。这是对病人负责，也是对你自己负责。即使在若干年后，新的突破或认知证明了你当年的建议也许是错误的，你也无怨无悔。
在医学观点讨论上的知己知彼是一种境界，你完全可以不同意别人的临床观点，但是你需要科学分析他为什么那样说的理由，你为什么不同意。
最后感谢京虎子老师和网友们，这次质疑让我系统地梳理了一下目前腹泻补锌的临床证据。我不完全同意京虎子老师的观点，但是我觉得他说的，还是有理有据的。
你会推荐腹泻患者补锌吗？
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本文作者：儿科大姚（微博：儿科大姚；丁香园ID：夜半三更）
责编：猫羯座
排版：shamour
参考文献：
1.京虎子老师最早提出讨论的微博：北京治疗白癜风去哪家医院好北京中科白癜风医院优惠活动
