PatrickF.Fogarty
CynthiaE.Dunbar
叶向军龚旭波译
卢兴国审校
一、血小板减少的原因
血小板减少症的出现可能是因为血小板生成减少、血小板消耗增加、血小板扣留增加，或任何这些机制的共同作用的结果（表1）。
不管何种原因的血小板减少，“血小板型”出血为皮肤黏膜出现典型的瘀点、瘀斑、鼻出血和牙龈黏膜出血。较少情况下，严重的血小板减少症可导致胃肠道、泌尿生殖道或中枢神经系统出血。
血小板计数不低于10~20×/L时，一般不会出现自发性出血或瘀伤。血小板计数下降的速度也可影响出血，大概是因为持续（缓慢）的血小板减少状态下可出现代偿过程。血小板功能障碍患者血小板计数较高也可出血。对于血小板计数高于20~30×/L和无出血的血小板减少症患者，通常不需要立即治疗以提高血小板数。血小板计数在80~×/L时，通常认为在大多数侵入性操作（包括手术）中都能及时止血（表2）。
表1血小板减少的原因
血小板生成减少为特征的异常:
骨髓衰竭综合征
先天性（无巨核细胞血小板减少症，范可尼贫血，先天性角化不良，Shwachman-Diamond综合征，血小板减少无桡骨综合征，Wiskott-Aldrich综合征)
获得性（再生障碍性贫血，无巨核细胞血小板减少）
骨髓增生异常
骨髓浸润（肿瘤性，感染性）
化疗引起的
放疗引起的
周期性血小板减少症
免疫性血小板减少症
叶酸、维生素B12或铁（晚期病例）缺乏
酒精中毒
血小板清除增加为特征的异常:
免疫性血小板减少症
肝素诱导的血小板减少症
血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒症综合征
弥漫性血管内凝血（HELLP综合征）
输血后紫癜
新生儿同种免疫血小板减少症
血管性血友病,IIB型
抗磷脂抗体综合征
机械破坏（主动脉瓣功能不全，体外循环旁路）
血小板扣留增加为特征的异常:
脾功能亢进
其他情况
人为造成（假性血小板减少）
药物诱导的
妊娠期血小板减少症
HIV相关血小板减少症
感染和脓毒症相关血小板减少症
噬血细胞作用
血小板质量异常相关(BernardSoulier病,灰血小板综合征,May-Hegglin异常)
表2常见临床情况的目标血小板计数值*
目的或干预
理想血小板数(/L)
防止自发性颅内出血
5~10×/L
防止皮肤黏膜自发性出血
10~30×/L
放置中心静脉导管
20~30×/L(可压紧的部位)
40~50×/L(不能压紧的部位或隧道式导管)
在治疗剂量内使用抗凝药物
40~50×/L
侵入性操作
内镜检查活检
60×/L
肝活检
80×/L
大手术
80~×/L
*为大概数值，反映其他止血方面未受损患者的目标范围。血小板减少并出血患者可受益于血小板数的增加（如输注血小板），不论血小板的数量多少
二、以血小板生成减少为特征的疾病
（一）骨髓衰竭
先天性疾病，如范可尼贫血或先天性角化不良，通常在生命早期发病；除了血小板计数外，这些综合症往往引起其他血细胞谱系（即白细胞和红细胞）的抑制，但罕见病例可为异常的孤立性血小板减少。
其他疾病，如先天性无巨核细胞血小板减少症和血小板减少伴无桡骨综合征（TAR）的特点是孤立的血小板减少。
Wiskott-Aldrich综合征（WAS）是一种X连锁隐性遗传疾病，血小板减少、湿疹和免疫缺陷构成三联征。血小板减少是由于巨核细胞生成减少以及异常血小板的破坏增加。脾切除可改善血小板减少，但只有异基因造血干细胞移植具有治愈疾病的潜能。
成人获得性无巨核细胞血小板减少症患者最初可表现为免疫性血小板减少性紫癜（见下述），但骨髓显示巨核细胞明显减少或缺如，而非正常或数量增加；这种疾病可进展为再生障碍性贫血。获得性再生障碍性贫血患者很少出现孤立性血小板减少。骨髓增生明显减低伴巨核细胞减少提示再障。
（二）骨髓增生异常综合征
血小板减少是骨髓增生异常综合征（MDS）的常见特征。典型的表现是血小板轻度减少伴体积增大，有或无贫血或中性粒细胞减少，见于老年个体。相反，孤立的非常低的血小板计数（20×/L）而无其他血细胞计数异常不是MDS的特点。
骨髓涂片和血涂片检查如果发现巨核细胞病态造血（包括小和单个核“小巨核细胞”形态），红系和粒系幼稚细胞出现成熟异常提示骨髓增生异常。如果存在细胞遗传学异常（特别是染色体5q缺失或单体7），也表明存在MDS。
MDS的血小板减少难以治疗，如给予G-CSF或IL-11等造血细胞因子无效，而免疫调节剂来那度胺等新疗法只能使少数人血小板数升高。临床试验中用血小板生成刺激剂较有希望。如果是严重的血小板减少并伴有出血，可能需要长期输注血小板。由于MDS血小板成熟异常并可见质的缺陷，在数量正常时也可发生出血。因此，为预防性输注可能有必要提高目标的界值。
（三）骨髓浸润
恶性细胞浸润骨髓可造成血小板减少，但通常只发生在骨髓空间被肿瘤细胞或未成熟造血前体细胞大量取代之后。在这种情况下，血小板减少不会是血细胞中的惟一异常。诊断骨髓浸润相关血小板减少症需要骨髓活检与涂片检查。
急性和慢性白血病，骨髓瘤和淋巴瘤是因为肿瘤浸润骨髓导致细胞减少的最常见肿瘤。某些感染（如结核病和埃里希体病）可导致在骨髓形成肉芽肿取代正常的骨髓结构，引起血细胞生成减少，包括血小板。有效地治疗基础疾病就可使血小板计数恢复到正常范围的低值，但如果出现出血或计划侵入性操作时可能需要输注血小板（见表2）。
（四）放疗及化疗
辐射和（或）骨髓毒性化疗通过直接对巨核细胞或更不成熟的造血干细胞和祖细胞的毒性作用引起血小板减少。这一血小板减少的程度和持续时间取决于骨髓毒性方案的强度和类型。化疗所致的血小板减少恢复的速度，一般比中性粒细胞减少和（或）贫血的要慢，尤其是重复治疗周期后。
一种重组IL-11样细胞因子（惠氏公司的Neumega）已被批准用于预防化疗引起的严重血小板减少症，但其应用明显地受到副作用的限制，如过敏性反应、体液渚留及心血管现象。新的血小板生长因子治疗化疗所致的血小板减少的临床试验正在进行中。
（五）周期性血小板减少症
这种极其罕见疾病的特点是出现周期性的血小板减少，通常每3~6周一次。血小板减少常严重，而且可伴有明显出血。用口服避孕药（女性患者）、雄激素、免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）或血小板生成的生长因子治疗在部分病例中有效。
（六）营养缺乏
叶酸缺乏症（通常与酗酒有关）和维生素B12缺乏可导致巨核细胞和血小板生成减少。这一血小板减少常合并贫血。相反，在明显缺铁的病例中血小板显著增多；但是，缺铁非常严重时也可能发生血小板减少。对这些血小板减少者，补充缺乏的维生素或矿物质可纠正血小板减少。
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