根据《云南省医疗保障局云南省卫生健康委关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》，整合城镇职工、城乡居民基本医疗保险特殊病、慢性病病种，全市统一执行。
一、病种范围
（一）门诊特殊病共15种病种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核。
（二）门诊慢性病共25种病种，具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II～III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生II°～III°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。
二、待遇水平
（一）职工医保门诊特殊病待遇保持现行政策不变，居民医保门诊特殊病待遇按省规定标准执行。职工医保门诊慢性病年度支付限额元，报销比例80％，居民医保门诊慢性病实行按病种年度支付限额支付，保险比例50％。
（二）参保人员患多个慢性病病种的，最多可同时申报三个病种，统筹基金在病种最高支付限额的基础上增加额度，职工医保每增加一个病种增加元年度支付限额，居民每增加一个病种增加元年度支付限额。
医疗保险特殊病待遇表
序号
病种名称
城镇职工医保
城乡居民医保
支付比例
支付比例
起付标准（元）
1恶性肿瘤90%70%12慢性肾功能衰竭90%90%03器官移植后抗排异治疗90%70%14系统性红斑狼疮90%70%15再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）90%70%16地中海贫血90%70%17血友病90%70%18帕金森氏病90%70%19重症肌无力（包括肌营养不良症）90%70%110运动神经元病90%70%111重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）90%90%儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）—70%113小儿脑瘫—70%114儿童免疫缺陷病—70%115耐药肺结核90%70%1医疗保险慢性病待遇表城镇职工医保
城乡居民医保
序号病种名称支付比例
年度支付
限额（元）
支付比例
年度支付限额（元）
1
冠心病
80%
50%
2
慢性心力衰竭
80%
50%
1
3
慢性风湿性心脏病
80%
50%
1
4
肺源性心脏病
80%
50%
5
慢性阻塞性肺气肿
80%
50%
6
活动性结核病（包含活动性肺结核病）
80%
50%
1
7
支气管扩张
80%
50%
8
支气管哮喘
80%
50%
9
脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）
80%
50%
1
10
原发或继发性高血压II~III级
80%
50%
11
肝硬化
80%
50%
0
12
慢性活动性肝炎
80%
50%
13
老年性前列腺增生Ⅱ°-Ⅲ°
80%
50%
1
14
慢性肾小球肾炎
80%
50%
15
肾病综合症
80%
50%
16
糖尿病
80%
50%
17
强直性脊柱炎
80%
50%
1
18
类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）
80%
50%
1
19
甲状腺功能亢进（减退）
80%
50%
20
阿尔茨海默病
80%
50%
1
21
癫痫
80%
50%
22
系统性硬化症
80%
50%
1
23
干燥综合征
80%
50%
1
24
原发性青光眼
80%
50%
1
25
精神病
80%
50%
三、办理流程
经在我院住院治疗符合特殊病、慢性病标准的患者，在我院办理特殊病、慢性病医保备案具体流程如下：
1、患者领取《普洱市基本医疗保险门诊特殊病慢性病申报表》，填写申报表中的个人信息；
2、主管医生填写病情简介栏；
3、科室主任根据准入标准进行审核，填写审核专家意见栏；
4、申报患者承诺提供信息真实签字确认，将申报表和申请人身份证复印件交至医保办；
5、医保办根据科室主任专家审核结果，对符合特殊病、慢性病准入标准的患者进行医保系统录入,制发《普洱市医疗保险特慢病证》。
四、准入标准
（列举两种疾病准入标准）
糖尿病
准入标准：
1.有糖尿病症状(口渴、口腔发粘、多饮多食多尿等)，任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L;
2.若无糖尿病症状，任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血糖值≥7.0mmol/L两次以上。或任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L加上OGTT(葡萄糖耐量试验)阳性;
3.至少有一次住院病史或近半年来使用降糖药或胰岛素的记录;4.有并发症。审核标准:
必须具备1或2条，加3、4中任意条。
原发或继发性高血压
准入标准：
1.有半年以上高血压(符合5年及年《中国高血压防治指南》的高血压诊断标准:非同日三次测量血压高于/90mmHg)病史及有服用降压药物记录;2.有靶器官损伤的阳性检查结果(心、脑、肾);
3.眼底动脉改变II级以上。4.有本病1次以上住院病史。审核标准:
同时具备1、2、3、4条。
医院严格按照特殊病慢性病病种医学诊断标准，确保医保患者门诊特殊病慢性病享受医疗保障待遇。
总作者编：赵利红张成程主作者编：唐华荣李媚责任编辑：李媚编辑：杨振万金会投稿邮箱：qq.
