S1和S2异常主要表现为强度改变（表1）和呼吸分裂（表2）。S1在心动过速和P-R间期缩短时增强，而在P-R间期延长时减弱。若心房和心室收缩顺序出现异常，则S1强度也会发生变化。对心房颤动患者来说，由于心律不规整，心房充盈和排空不一致，引起S1强弱不等。在心脏传导阻滞或房室分离时也会出现上述现象。在轻度二尖瓣狭窄患者中，S1通常增强，但当二尖瓣严重狭窄时，瓣叶活动明显受限，S1反而减弱甚至完全消失（图1和图2）。如前所述，S1分裂并不常见。但当右束支传导阻滞和埃布斯坦畸形（Ebstein′sanomaly）引起三尖瓣关闭延迟时，可出现S1分裂。
表1异常心音强度
表2S2的异常分裂
图1异常心音可出现强度异常，异常奔马律，或呼吸时S2异常分裂
图2 额外心音与正常第一心音（S1）和第二心音（S2）之间的关系。S1由二尖瓣成分（M1）和三尖瓣成分（T1）组成，通常听诊仅为单音。S2由主动脉瓣成分（A2）和肺动脉瓣成分（P2）组成，容易出现分裂。第四心音（S4）较柔和，音调低，发生于S1之前。主动脉和肺动脉喷射音（ejectionsound，ES）紧跟S1出现。二尖瓣脱垂的收缩期喀喇音(C)也可在收缩中期和晚期闻及。二尖瓣狭窄的开瓣音（openingsnap，OS）为高音调，紧随S2出现。肿瘤扑落音或心包叩击音可与OS或S3同时发生，易混淆，后者为低音调，出现稍晚一些
高血压和肺动脉高压患者的S2可增强，其原因分别为S2的主动脉瓣成分和肺动脉瓣成分增强。在重度主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄时，瓣叶移动受限，S2强度明显减弱。若杂音较强，掩盖了S2，则有可能听不到S2。
S2异常分裂有几种不同的类型。若A2或P2其中之一不存在，或两者同时出现时，呼气时S2可为单音。重度主动脉瓣狭窄患者的A2可消失，几种肺动脉瓣先天性异常患者的P2也可消失。当A2提前出现或P2延迟时，如存在右束支传导阻滞，可出现S2在整个呼吸周期中的持续分裂。这种情况下，分裂一直存在，但A2和P2之间的时距可发生变化。固定分裂指A2和P2的时距固定，不受呼吸影响，可见于继发孔型房间隔缺损和右心衰竭。反常分裂指P2出现早于A2，呼气时出现S2分裂，而吸气时S2为单音。反常分裂见于左心室电活动延迟的情况，如左束支传导阻滞或右心室起搏，也可见于左心室机械收缩延长，如主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病患者。
第三心音S3在心尖区舒张中期最明显。因为它是低频音调，所以应用钟型听诊器进行听诊。如前所述，S3可见于正常儿童，但在成年人中是病理性的，通常与潜在的心脏疾病相关。S3发生于舒张期的快速充盈期，被认为与左心室扩张突然受限有关，可见于容量负荷过重或心动过速。增加静脉回流的动作可加重S3，而减少静脉回流的动作会使其减弱。S4也是低频音调，但它与S3不同，S4发生在舒张晚期，S1之前。S4奔马律是由血流射入顺应性差的心室所致。因此，当不存在心房收缩，如心房颤动时，则无法闻及S4。S4也同样是使用钟型听诊器在心尖部听诊最清晰。其可见于左心室肥厚、急性心肌梗死或左心室高动力状态。有时在同一患者中可同时闻及S3和S4。在心动过速时，这两种心音可在舒张中期发生融合形成重叠奔马律。
如前所述，S3和S4奔马律可分别发生在舒张中期和舒张晚期。另外，在收缩期和舒张早期，还可闻及其他异常心音。喷射音在舒张早期最明显，与主动脉瓣和肺动脉瓣有关，是高频声音，紧接于S1后出现。喷射音是由异常瓣膜完全开放引起，可见于二叶型主动脉瓣或先天性肺动脉瓣狭窄。喷射音之后紧跟主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄的典型喷射性杂音。喷射音还可见于高血压或肺动脉高压，具体机制尚不清楚。
发生于收缩中期、晚期的杂音称为喀喇音，最常见于二尖瓣脱垂。喀喇音也是高频音调，应用膜型听诊器进行听诊。喀喇音可由脱垂的二尖瓣在收缩中期、晚期偏移程度最大，脱入左心房，使腱索及瓣叶拉紧所致。喀喇音后通常伴有二尖瓣反流的典型杂音。凡是减少静脉回流的动作将引起喀喇音提前，而增加左心室血容量的动作则会使其延迟出现（表3）。
表3生理动作对听诊的影响
异常二尖瓣或三尖瓣的开瓣音可在舒张早期闻及。开瓣音最常见于风湿性二尖瓣狭窄。当瓣叶弹性尚好时，因舒张期瓣叶突然关闭而产生。开瓣音的频率、强度和出现的时间都具有诊断意义。例如，S2和开瓣音之间的间隔反映左心房压力，越短说明二尖瓣狭窄程度越严重。缩窄性心包炎产生的心包叩击音和心房黏液瘤产生的肿瘤扑落音也可发生于舒张早期，易与开瓣音混淆。它们通常是高频音调，可与S3奔马律进行区分。
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上卷
第一部分 分子医学概论1
第1章 人类疾病的分子基础2
第二部分 心血管疾病15
第2章 心脏和血管的正常结构与功能17
第3章 心血管疾病患者的评估24
第4章 心血管疾病的辅助检查39
第5章 心力衰竭与心肌病58
第6章 先天性心脏病71
第7章 瓣膜性心脏病81
第8章 冠状动脉性心脏病92
第9章 心律失常
第10章 心包与心肌疾病
第11章 其他心脏疾病
第12章 血管疾病和高血压
第三部分 呼吸与危重症医学
第13章 健康肺与病肺
第14章 呼吸疾病患者的诊治思路
第15章 肺结构与功能的评估
第16章 阻塞性肺疾病
第17章 间质性肺疾病
第18章 肺血管疾病
第19章 呼吸调控异常疾病
第20章 胸膜、纵隔与胸壁疾病
第21章 肺部感染性疾病
第22章 危重症医学精要
第23章 肺部肿瘤
第四部分 围术期管理
第24章 围术期管理
第五部分 肾脏疾病
第25章 肾脏的结构与功能
第26章 了解肾脏病患者
第27章 水电解质异常
第28章 肾小球疾病
第29章 常见非肾小球疾病
第30章 肾脏血管疾病
第31章 急性肾损伤
第32章 慢性肾脏病
第六部分 胃肠道疾病
第33章 胃肠道疾病的常见临床表现
第34章 内镜及影像学检查
第35章 食管疾病
第36章 胃与十二指肠疾病
第37章 炎性肠病
第38章 胰腺疾病
第七部分 肝脏与胆道系统疾病
第39章 肝脏疾病的实验室检查
第40章 黄疸
第41章 急性与慢性肝炎
第42章 急性肝衰竭
第43章 肝硬化及其并发症
第44章 胆囊及胆道系统疾病
第八部分 血液系统疾病
第45章 造血与造血衰竭
第46章 造血干细胞的克隆性疾病
第47章 红细胞相关疾病
第48章 中性粒细胞相关临床疾病
第49章 淋巴细胞疾病
第50章 生理止血
第51章 止血障碍：出血
第52章 止血障碍：血栓
下卷
第九部分 肿瘤
第53章 肿瘤生物学
第54章 肿瘤流行病学
第55章 肿瘤治疗的原则
第56章 肺癌
第57章 胃肠系统肿瘤
第58章 泌尿生殖系统肿瘤
第59章 乳腺癌
第60章 其他实体肿瘤
第61章 肿瘤和肿瘤治疗并发症
第十部分 内分泌疾病与代谢性疾病
第62章 下丘脑-垂体轴
第63章 甲状腺疾病
第64章 肾上腺
第65章 男性生殖内分泌学
第66章 糖尿病，低血糖症
第67章 肥胖症
第68章 住院成年人的营养不良、营养评估与营养支持
第69章 脂代谢紊乱
第十一部分 女性健康
第70章 女性的健康问题
第十二部分 男性健康
第71章 男性的健康问题
第十三部分 骨与骨矿物质代谢性疾病
第72章 骨矿盐平衡的正常生理
第73章 血中矿物质的紊乱
第74章 代谢性骨病
第75章 骨质疏松症
第十四部分 肌肉骨骼与结缔组织疾病
第76章 风湿病患者的处理
第77章 类风湿关节炎
第78章 脊柱关节炎
第79章 系统性红斑狼疮
第80章 系统性硬化
第81章 系统性血管炎
第82章 晶体性关节炎：痛风
第83章 骨关节炎
第84章 非关节性软组织疾病
第85章 系统性疾病的风湿病样表现和干燥综合征
第十五部分 感染性疾病
第86章 宿主如何防御感染
第87章 感染性疾病的实验室诊断
第88章 发热与发热综合征
第89章 菌血症与脓毒症
第90章 中枢神经系统感染
第91章 头颈部感染
第92章 下呼吸道感染
第93章 心血管感染
第94章 皮肤软组织感染
第95章 腹腔感染
第96章 感染性腹泻
第97章 骨和关节感染
第98章 尿路感染
第99章 医院相关性感染
第章 性传播感染0
第章 人类免疫缺陷病毒与获得性免疫缺陷综合征0
第章 免疫缺陷宿主中的感染7
第章 旅行者中的感染性疾病：原虫和蠕虫感染6
第十六部分 神经疾病
第章 神经系统检查5
第章 意识障碍1
第章 睡眠障碍8
第章 皮质综合征4
第章 痴呆与记忆障碍8
第章 情绪、思维和行为障碍4
第章 自主神经系统疾病0
第章 头痛、颈腰痛和脑神经痛5
第章 视力和听力障碍4
第章 头晕和眩晕1
第章 运动系统功能障碍1
第章 先天性、发育性及神经皮肤疾病9
第章 脑血管疾病8
第章 创伤性脑损伤和脊髓损伤2
第章 癫痫7
第章 中枢神经系统肿瘤2
第章 脱髓鞘和炎症性疾病7
第章 神经肌肉疾病：运动神经元及神经丛疾病和周围神经病7
第章 骨骼肌疾病8
第章 神经肌肉接头病0
第十七部分 老年病学5
第章 老年患者6
第十八部分 姑息治疗1
第章 姑息治疗2
第十九部分 酗酒与药物滥用1
第章 酗酒与药物滥用2
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