由于文章篇幅较长，全文分三次连载。此篇为连载二。
连载一：国际罕见病日专稿
罕见病疗法：治疗方式、进展和面临的挑战（一）
3.蛋白质替代疗法（Proteinreplacementtherapies）虽然前面章节讨论的mAb平台非常适合开发与获得特定蛋白质功能相关的罕见病疗法，但另一种生物平台——蛋白质替代疗法——长期以来一直是治疗与特定蛋白质功能丧失相关的罕见病的基础。一个突出的例子是分别使用凝血因子VIII或凝血因子IX治疗血友病A型或血友病B型患者。在过去几十年中，该领域出现了实质性创新，从血浆衍生产品进展到重组蛋白，再到具有优越治疗特性的重组工程蛋白，比如聚乙二醇修饰，以及最新的emicizumab。最近已有文章对这些发展进行了全面回顾，因此我们在此集中讨论酶替代疗法（ERT）来说明该平台。由于酶缺失或缺陷引起的疾病可以通过用外源供应的酶替代治疗，外源酶可以从人或动物组织中纯化，也可以通过重组技术生产。系统性递送缺陷酶挽救溶酶体贮积症（Lysosomalstoragediseases，LSDs）患者细胞功能的概念可追溯到20世纪60年代，但第一个成功开发出来的ERT是人α1-抗胰蛋白酶(A1AT)，用于治疗严重A1AT缺乏相关的肺气肿，该ERT于年获得FDA批准。到目前为止，大多数ERT开发的焦点是各种LSDs，这些LSD是由溶酶体中酶缺失、不足或功能故障引起的遗传性疾病，导致其底物的病理性积聚。LSDs是进行性的，且通常是致命的，其特征为临床表现多样，疾病进展率各不相同，并起病于胎儿期。20世纪80年代，美国国立卫生研究院的Brady及其同事通过展示从胎盘中纯化的葡糖脑苷脂酶可用于治疗戈谢病（Gaucherdisease），为ERT治疗LSDs提供了原理证明。纯化的人胎盘葡糖脑苷脂酶由键赞公司进一步开发，并于年成为被FDA批准的首个商业化ERT。出于安全和供应原因，键赞公司之后开发出重组形式的葡糖脑苷脂酶，于年首次获得FDA批准。A．技术总结用于ERT的酶，要么是天然形式的，要么就是与人类酶高度同源的重组蛋白。艾滋病毒/艾滋病的出现以及潜在的供应限制使天然酶的使用变得不那么可取。因此，ERT中使用的大多数酶都是重组酶，修饰技术可以提供更长的半衰期、更强效的活性、抗降解或靶向特定器官、组织或细胞类型。ERT通常使用哺乳动物细胞系生产，最常见的是中国仓鼠卵巢(CHO)细胞，也会使用改良的人体细胞。原核系统对溶酶体酶的表达无用，因为它们不能进行溶酶体酶稳定性、合成和/或活性所需的翻译后修饰（如N-连接糖基化和甘露糖磷酸化）。一个例外是taliglucerasealfa（I型戈谢病的ERT）在悬浮培养的植物（胡萝卜）细胞中生产，因为该ERT不需要对糖苷修饰进行额外处理。与所有重组蛋白治疗药物一样，从生物反应器发酵液中纯化生产的酶是复杂的，需要高度控制以保持最终产品的生物活性并确保足够的产量。此外，生产参数（如生物反应器规模）的变化可导致监管机构认为具有临床意义的最终产品特性差异，例如α-葡萄糖苷酶（庞贝病的ERT）。两种规格生物反应器生产的产品已经被FDA以两种不同的商品名批准，而EMA从临床角度认为两种规格生物反应器生产的产品完全相同，故以相同的名称批准。B．临床试验成功和获批一些LSDs的ERT的出现使治疗患者和挽救其生命成为可能。重组ERT迄今为止已被开发并获批用于治疗全球11种不同的LSDs（10种获FDA批准，9种获EMA批准），包括戈谢病、法布雷病、Hurler综合征（也称为黏多糖贮积症I型(MPSI)）、Hunter综合征(MPSII)、庞贝病、Maroteaux–Lamy病(MPSVI)、溶酶体酸性脂肪酶缺乏症（Wolman病）、贝郭氏病（2型神经蜡样质脂褐质沉积症）、MorquioA综合征(MPSIVA)和近期Sly病(MPSVII)和α-甘露糖苷贮积症。对于某些LSD，有多个商业化ERT治疗选择。一些ERT正在开发用于其他LSD，包括SanfilippoA综合征(MPSIIIA)和SanfilippoB综合征(MPSIIIB)。在LSDs领域之外，一些ERT已被批准，比如A1AT强化疗法、使用天然（人和动物）酶治疗腺苷脱氨酶(ADA)缺乏相关的严重联合免疫缺陷病(SCID)，重组ERT治疗低磷酸酯酶症（美国和欧盟），和苯丙酮尿症（美国）。C．作为罕见病治疗平台的优势和局限性基于20年来使用ERT治疗超过例1型戈谢病患者的部分经验，针对ERT平台的使用给出以下要点。首先，如果替代酶能够在疾病早期（即在发生重大不可逆器官损伤之前）以正确的剂量递送到正确的组织和细胞中，ERT可以非常有效。酶的递送是受体介导的和剂量依赖性的，在戈谢病中，酶表面的甘露糖分子帮助酶进入相关的细胞类型，即巨噬细胞。然而，对于其他LSDs，如黏多糖病、法布雷病和庞贝病，ERT被证明更难发挥作用，因为在缺乏或表达低水平甘露糖受体的其他细胞类型中发生了病理性底物积聚。此外，当酶需要被输送到血流系统较少服务的器官或组织时，需要更高剂量。例如，在庞贝病中，骨骼肌细胞的甘露糖受体水平较低，因此需要非常高的酶量(20-40mgkg-1)才能达到有效的治疗效果。此外，静脉注射ERT对神经病变亚型的神经系统疾病表现无效，因为酶太大无法穿过血脑屏障。因此，针对一些LSDs，正在测试鞘内注射ERT至中枢神经系统。其次，ERT安全性良好，仅有极少数患者会发生重大输注反应。然而，超敏反应是一个很难解决的问题，不仅会引起过敏反应，而且由于重组酶抗体的形成，可能会影响治疗的疗效。在器官损伤不可逆的严重患者中，ERT可能没有任何治疗作用。总体而言，ERT特异性抗药抗体与LSDs的相关性仍然是一个混杂的问题，需要时间和持续的临床随访来解决每种特定疾病和治疗。第三，ERT技术已经很成熟，但仍有局限性，包括重组酶的生产和纯化成本以及为实现新产品生产能力的时间。ERT剂量（法布雷病、MPS和戈谢病患者体重每公斤需约1mg，庞贝病疗法中每公斤需20-40mg）仍将是决定所需生产设施规模的重要因素。展望未来，在ERT临床试验中建立相关研究终点越来越重要，同时要了解患者对这些终点的最小临床重要差异。使用亚临床参数而不是临床结果或评估与患者结果相关性仍不清楚的终点可能是不够的。LSDs在不久的将来很可能仍然是研究的
