来源：中华内科杂志
本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用
作者：中国医学科学院北京协医院消化科刘爱玲吴东孙晓红游燕吕红
病例资料患者男，47岁。因“便血2d”于年5月21日入院。患者2d前无诱因排鲜血便4次，约ml/次，伴下腹痛、头晕、心慌，外院测血压63/40mmHg（基础血压/80mmHg，1mmHg=0.kPa），予补液及输血治疗后血压升至/60mmHg。之后再次排鲜血便ml，血压降至80/40mmHg，伴短暂意识丧失、左上肢抽搐，转至我院。
第一次临床讨论患者为中年男性，急性鲜血便，无呕血，体征位于右下腹，考虑下消化道出血可能性较大。起病时有头晕、心慌，伴有血压下降，估计出血量至少大于ml。下消化道出血常见的原因包括肿瘤、息肉、炎症性病变、血管畸形等。为求确诊，下一步可以考虑的诊断措施包括内镜、血管造影、手术探查等。若为结直肠出血，结肠镜可望明确出血部位及病因，还可择机进行内镜下止血。但急诊下消化道大出血时，紧急的结肠镜检查会因肠腔大量出血及血凝块而影响观察，而且增加出血和穿孔的风险，因此需要有经验的内镜医师进行操作。对于出血时间较短的患者，推荐尽快行结肠镜检查。若患者已有血流动力学不稳定，可输血扩容，待生命体征平稳后清洁灌肠，之后再行结肠镜检查。若血压持续不稳定，则需要血管造影。若血管造影或内镜检查均未发现出血灶，而出血仍然继续，则应考虑急诊手术探查。
入院后予积极扩容和支持治疗，患者出血停止，血流动力学趋于稳定。实验室检查：血常规WBC9.72×/L，RBC3.02×l/L，Hb93g/L，PLT×/L；肝、肾功能（-）。抗HIV（-）。胃镜：慢性非萎缩性胃炎。结肠镜（图1）：盲肠紧邻回盲瓣可见3cm×2cm不规则肿物，表面凹凸不平，有糜烂及浅溃疡，周边黏膜堤样隆起；活检病理提示（盲肠）炎性渗出物、坏死物及肉芽组织及结肠黏膜显重度急性及慢性炎，局部可见较多嗜酸粒细胞。特殊染色：PAS染色（-），抗酸染色未找到结核杆菌，六胺银染色（-）。腹盆增强CT+小肠重建（图2）：小肠未见明显异常，盲肠近回盲部肠壁毛糙增厚伴黏膜异常强化，炎性改变可能，右半结肠系膜上多发淋巴结影。
第二次临床讨论患者结肠镜下表现似恶性肿瘤，但病理结果阴性。考虑到患者出血量大，肠道病变孤立，结肠镜下活检虽然阴性，但因所取组织较表浅，仍不能除外恶性肿瘤，因而具有手术指征。手术既能切除病变组织，又可明确诊断。本例病变位于回盲部，肿瘤以外尚须考虑的鉴别诊断包括：（1）肠结核：患者既往无结核感染史及接触史，无肠外结核表现，临床无盗汗、低热、咳嗽等，病理未见干酪坏死性上皮样肉芽肿，抗酸染色阴性，肠结核支持点少；（2）克罗恩病：患者中年男性，起病急，病程短，既往无明显胃肠道症状，结肠镜下未见纵行溃疡及“铺路石”样改变，克罗恩病可能性小；（3）血管炎：如贝赫切特病等，患者无口腔及外阴溃疡，无眼部症状，病理未描述血管炎表现，难以考虑。
患者入院后仍间断排鲜血便，最多ml/次，于年6月25日行全麻下剖腹探查、右半结肠切除术。术中见升结肠回盲瓣对侧盲肠肠壁4cm×3cm、质硬、溃疡样肿物，浆膜未见明显受累，余结肠、盆腔、肝胆胰脾探查未见明显异常。距末端回肠约10cm切除右半结肠及系膜，行回肠横结肠功能性侧侧吻合。手术病理（图3）：小肠及盲肠肠壁淋巴组织高度增生伴溃疡形成，免疫组化示T、B细胞标志物均有表达，结合基因重排考虑为肠局灶淋巴组织增生性病变。免疫组化结果显示：AE1/AE3（上皮细胞+），CD20（+），CD21（滤泡树突状细胞+），CD3（+），CD79α（+），Ki-67指数约30%，CD（-）。结合临床表现和病理特征，符合“良性淋巴组织增生性疾病（benignlymphoidhyperplasia，BLH）”。
第三次临床讨论BLH也称假性淋巴瘤、结节性淋巴组织增生、淋巴样末端回肠炎。患者年龄分布广，主要发生在儿童。BLH病因不清，儿童常见于肠道病毒感染、食物过敏，可自发缓解。成年人可能与贾第鞭毛虫感染、普通变异型免疫缺陷病（CVID）、HIV感染、家族性腺瘤性息肉病、Gardner综合征等相关。BLH发病机制与肠道对于外界刺激（如食物抗原）的免疫反应增强有关。其病理特点为胃肠道黏膜分化良好的淋巴细胞增生、分裂活跃，形成弥漫性的淋巴滤泡。免疫组化显示缺少cyclin-D、bcl-2，前者与套细胞淋巴瘤相关，后者与滤泡细胞淋巴瘤相关。正常的淋巴组织何时成为增生性的，增生性的何时变为病理性的，目前尚无共识。生理性的淋巴结节与增生性的淋巴结节也没有明确的界限。少数BLH可能向恶性淋巴瘤进展，因此被认为是小肠原发肿瘤可能的危险因素，需定期随访淋巴瘤及其他恶性肿瘤的发生。
BLH常见的临床表现为腹部隐痛、便血、便秘或腹泻，消化道大出血罕见。就我们所知，以消化道大出血为表现的BLH目前国外仅有4例个案报道，国内尚无。澳大利亚1例报道为18岁男性，普通变异性免疫缺陷病合并结节性淋巴组织增生，临床表现为反复便血，6个月内输了68U红细胞，推测原因为增生的肠系膜淋巴结压迫肠系膜上静脉，引起肠道静脉曲张破裂出血；英国1例47岁男性，Gaucher综合征合并结节性淋巴组织增生，因回肠末端严重出血而行手术切除，术后出血停止；美国2例患者分别为18岁和41岁男性，回肠末端结节性淋巴组织增生而引起消化道大出血，手术切除病变肠段后未再便血。
本例患者出院后继续口服阿司匹林，间断便中带血，量少，无腹痛、腹泻等，监测Hb稳定。年12月随诊，复查血常规：Hbg/L，尿常规（-）、粪便潜血（+）；凝血、肝肾功能、血脂（-）；ESR、超敏C反应蛋白（-）；免疫球蛋白+补体（-）；感染指标：HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋体抗体、EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA、抗结核杆菌抗体、结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB）均为（-），粪便真菌涂片、细菌培养、抗酸染色、难辨梭菌毒素、寄生虫及虫卵鉴定（-）；免疫指标：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗酿酒酵母菌抗体（ASCA）、抗核抗体（ANA）（-）；肿瘤指标：癌胚抗原、CA19-9、CA、CA、CA、甲胎蛋白（-）。复查结肠镜示右：半结肠切除术后，新发吻合口溃疡，病理示吻合口炎性渗出物、肉芽组织、结肠黏膜显急慢性炎，局部隐窝结构不规则，淋巴组织增生，淋巴滤泡形成。治疗上停用阿司匹林，予柳氮磺吡啶（1g，每日4次）治疗后粪便潜血转阴，目前在规律随访中。
第四次临床讨论前述4例报道随访时间未超过6个月，均未发现BLH术后复发。而本例患者随访近18个月，出现术后吻合口溃疡。由此推断，BLH可能具有同炎症性肠病（IBD）相似的特点，即容易复发。其发病机制可能为抗原的持续刺激或自身免疫紊乱启动了肠道的免疫系统，导致的免疫反应及炎症过程，从而引起溃疡再发。治疗方面可参考IBD的治疗，予氨基水杨酸及免疫抑制剂治疗。另外，本例患者因既往脑梗死史而长期服用阿司匹林，阿司匹林也可参与吻合口溃疡的形成。予停用阿司匹林，服用柳氮磺吡啶后粪便潜血转阴，表明起效。可定期复查结肠镜，观察吻合口溃疡的情况。
本例罕见的BLH临床表现为严重的消化道出血，行结肠镜示回盲部不规则肿物，病理示多克隆淋巴组织增生。在右半结肠切除术后1年余发现吻合口溃疡，借鉴IBD治疗方案用药后收效。本例患者并未合并免疫缺陷、HIV及贾第鞭毛虫感染等，病因推测可能与某种外界刺激引起机体自身免疫反应增强有关。由于病例数少，BLH治疗目前并无共识。通过本例诊治经过，结合文献复习，笔者建议，治疗BLH应根据不同类型的患者给予个体化处理，例如对于回肠末端淋巴组织增生不明显且无症状的患者，可暂不治疗，定期随访；对于病因明确的患者则需治疗原发病，如贾地鞭毛虫感染可予甲硝唑治疗；表现为消化道出血、梗阻或穿孔者，推荐手术切除，术后需要密切随访，警惕复发。对于术后复发的患者，氨基水杨酸或免疫抑制治疗或许有益。当然，对于BLH，无论从发病机制还是治疗方面，都需要进一步探讨研究。
文献来源：中华内科杂志，，54（6）：-
小编您可进入“阅读原文”，点击链接进入医脉通APP下载页面
欢迎北京怎么治疗白癜风新疆治疗白癜风医院
