美国人免疫缺陷病毒感染者慢性疼痛管理临床实践指南解读
InterpretationoftheclinicalpracticeguidelineforthechronicpainmanagementinpatientslivingwithHIV
陈蓉，卢洪洲*
(上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心感染与免疫科，上海)
摘要：美国感染病协会(IDSA)艾滋病毒医学会年10月首次发布的关于人免疫缺陷病毒(HIV)感染者慢性疼痛管理的临床实践指南，描述了HIV感染者可能发生的疼痛类型和表现，强调慢性疼痛是HIV感染者的常见症状，每一个HIV感染者都应该进行慢性疼痛筛查，并接受各种缓解疼痛的治疗和规范的疼痛管理。本文重点解读HIV感染者慢性疼痛管理的基本原则，以及疼痛管理和治疗的推荐意见。
关键词：慢性疼痛；人免疫缺陷病毒感染；指南解读
以下内容为节选年10月，美国感染病协会(IDSA)艾滋病毒医学会(HIVMA)在ClinInfectDis上首次发布关于“人免疫缺陷病毒(HIV)感染者慢性疼痛管理的临床实践指南”(以下简称“指南”)[1]。该指南描述了HIV感染患者可能发生的疼痛类型及表现，从慢性疼痛筛查、评估、药物及非药物治疗，以及特殊类型HIV感染者的慢性疼痛管理等13个方面，提出了51条循证医学推荐。指南使用GRADE评分系统[2-4]，将推荐意见分为强、弱两个等级，证据质量分为高、中、低及极低4级。指南强调慢性疼痛是HIV感染者的常见症状，每一个HIV感染者都应接受慢性疼痛筛查并得到有助于缓解疼痛的治疗，以及接受规范的疼痛管理。本文重点解读HIV感染者慢性疼痛管理的基本原则，以及疼痛管理和治疗的推荐意见。
1HIV感染者慢性疼痛概述
慢性疼痛一直是HIV感染者的典型问题，其在还没有出现并发症时就可出现。近期研究显示，HIV感染者慢性疼痛的患病率为39%～85%[5-8]。在HIV治疗过程中，疼痛是第二常见的症状。其中，最常见的类型为神经性疼痛，病因包括HIV病毒直接侵犯中枢或外周神经系统、继发病原体感染或者药物不良反应[8-9]。此外，还有许多神经痛的病因独立于HIV相关状态，例如梅毒、酒精滥用、营养不良、糖尿病、甲状腺功能障碍、肾脏疾病以及多发性骨髓瘤等。非神经性疼痛如伤害性疼痛，表现为由炎症反应(如自身免疫反应)、感染(如细菌、其他病毒、结核)或肿瘤(淋巴瘤或肉瘤)等[10-11]。尽管HIV感染者的慢性疼痛早已被认识到，但大部分感染者并未得到充分的诊断、治疗。作为HIV治疗的一个重要环节，为HIV感染者提供医疗服务的医护人员应该熟悉慢性疼痛的评估及管理。
2疼痛的类型
尽管慢性疼痛的病理生理学基础尚未完全明确，但其已成为当今热门研究领域。HIV感染者可能会出现各种类型的疼痛，最常见的为神经性和非神经性疼痛，最特殊的为骨骼肌肉痛[12-14]。
骨骼肌肉痛尤其是骨关节炎和非特异性腰痛，在HIV感染者中较常见[12]。由于相关研究较少，目前对于HIV感染者的慢性骨骼肌肉痛的管理策略与非HIV感染者相同。
神经性疼痛在合并糖尿病、炎症及感染性疾病的感染者中较常见，这可能与持续存在的神经损伤有关。HIV感染相关的神经性疼痛发生率约为13%～50%[15-18]。研究发现，血浆HIV-1RNA水平和HIV感染相关神经性疼痛的发生有关[19-20]。在HIV治疗中具有重要作用的核苷类药物(如司他夫定、去羟肌酐及扎西他滨)也与神经性疼痛的发生相关。此外，HIV感染合并酒精滥用、异烟肼治疗、维生素缺乏(维生素B6、B12、叶酸)、甲状腺功能障碍或多发性骨髓瘤的患者亦会出现神经性疼痛。疱疹后神经痛以及水痘-带状疱疹感染并发症是临床中另一类常见的神经性疼痛。
去神经支配痛的典型表现为“幻肢痛”，可发生在肢体离断部位，目前发生机制尚不十分清楚。复杂性局部疼痛综合征通常疼痛程度较轻微，但其可给患者造成严重的痛苦。触摸或刺激可使疼痛加剧，且发作频次、疼痛范围逐渐加重，甚至可向对侧肢体蔓延。这种疼痛的发生率尚不明，但在HIV感染者中已有报道[21]。安慰剂对此类疼痛疗效不佳。
纤维肌痛又称慢性疲劳综合征，是一种严重、复杂的多系统疾病。目前已有HIV感染者罹患纤维肌痛的报道[22]。纤维肌痛对患者生活质量和机体功能均可造成严重影响。但由于其诊断困难以及高安慰剂反应性，制定该疾病的治疗策略具有一定难度，故并未在此次指南中列出。
3HIV感染者慢性疼痛管理的基本原则
年第13届世界疼痛大会上国际疼痛研究协会通过了一项关于疼痛的声明，指出疼痛管理包括评估及治疗，是一项基本人权[23]。
移情及以患者为中心的沟通技巧是慢性疼痛管理的关键所在。医护人员可以利用以下方法与患者建立信任和认同感，例如有反应的倾听、相信患者的疼痛及有规律的记录等，从而与患者建立一种治疗性伙伴关系。对疼痛的认知具有一定主观性，当患者遇到困难时，可首先口头肯定患者的经历，进而总结和澄清，帮助患者消除疑虑，从而促进医生和患者共同协作处理问题。
4HIV感染者慢性疼痛管理和治疗的推荐意见
4.1筛查和初步评估
指南提出对HIV感染者慢性疼痛的筛查可通过对其疼痛程度及持续时间的评估进行。可将疼痛程度分为无、非常轻微、轻微、中等、严重及非常严重。若HIV感染者疼痛程度高于中等且疼痛持续时间超过3个月，则可判定筛查结果为阳性(强推荐，证据质量低)。
4.2慢性疼痛的药物治疗
4.2.1慢性神经性疼痛的治疗
指南指出应尽早开始ART以预防、治疗HIV相关性远端对称性多发性神经病(强推荐，证据质量低)。
加巴喷丁可作为HIV相关慢性神经痛的一线治疗药物(强推荐，证据质量中)。成人常规方案是加巴喷丁剂量滴定至mg/d，分次服用。此外，有证据显示加巴喷丁可改善睡眠，服用该药的患者有80%报告了嗜睡症状[25](强推荐，证据质量低)。若患者对加巴喷丁反应不明显，则可以根据药物效果考虑使用5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂或三环类抗抑郁药(弱推荐，证据质量中)。可考虑对存在疱疹性神经痛的患者使用普瑞巴林(弱推荐，证据质量中)。
4.2.2非神经性疼痛的治疗
指南推荐对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎药物作为肌肉骨骼痛的一线用药(强推荐，证据质量高)。对乙酰氨基酚的不良反应少于非甾体类抗炎药物。对乙酰氨基酚的用量一般为4g/d，有肝脏疾病患者则需减少剂量。需要注意的是，相比较传统的非甾体类抗炎药物，COX-2类非甾体类抗炎药物可减少胃肠道不良反应，但会增加心血管风险。若患者对一线治疗无反应且主诉中、重度疼痛或存在功能损害则可考虑应用阿片类药物(弱推荐，证据质量低)。其具体治疗方案及原则与神经性疼痛的治疗相一致。
4.2.3易成瘾药物应用策略
HIV感染者在接受阿片类药物治疗前，医生须对其发生滥用、转移及成瘾等事件的风险进行评估(强推荐，证据质量低)。只有在对疼痛的严重程度、机体功能及生活质量存在潜在益处才可考虑长期应阿片类药物治疗中、重度慢性疼痛。在治疗过程中需进行常规监测(强推荐，证据质量极低)。预防不良事件的常规方法包括治疗同意书、尿液药检(UDT)、药物计数及处方监测等。其中UDT具有一定的局限性，故而UDT结果绝对不能单独作为判断患者能否结束治疗的指标，必须和其他临床结果联合使用对治疗方案进行周期性评估以决定是否继续阿片类药物治疗。为了减少阿片类药物应用期间不良反应的发生，药物应安全存放，以免个人误用和/(或)过量服用，家庭成员应接受药物治疗和药物过量症状的相关宣教，中毒剂量必须明显标识(强推荐，证据质量低)；应对用药个体进行用药相关健康宣教，避免药物相互作用引起的不良事件(强推荐，证据质量低)；同时，医生必须具有常见药物相互作用的知识，并且具备鉴别和处理药物相互作用的能力(强推荐，证据质量低)；当患者疑似发生药物相互作用时，医生对患者应密切监护(强推荐，证据质量低)。
4.3慢性疼痛的非药物治疗
除了药物治疗外，指南还推荐应用以下非药物治疗方法以缓解患者疼痛。①物理和职业疗法可用于治疗慢性疼痛(强推荐，证据质量低)；②催眠可用于治疗神经性疼痛(强推荐，证据质量低)；③瑜伽可作为慢性颈部、背部疼痛、头痛、类风湿关节炎以及一般骨骼肌肉疼痛的治疗(强推荐，证据质量中)；④认知行为疗法可用于慢性疼痛的管理(强推荐，证据质量中)，促进接受积极改变，改善不良行为；⑤若HIV感染者处于较差的健康状态且未使用阿米替林及ART前可考虑使用针灸治疗(弱推荐，证据质量中)。
4.4其他注意事项
4.4.1慢性疼痛的管理
对于病情较复杂的慢性疼痛患者，尤其是合并药物使用障碍或精神疾病者，指南建议其医疗服务提供者应建立综合、跨学科团队，为患者提供全面的医疗服务(强推荐，证据质量极低)。患者疼痛得到有效控制后，任何新的疼痛主诉都应被记录，并对其治疗作相应调整(强推荐，证据质量高)。
4.4.2生命末期治疗
随着HIV感染者年龄的增长，疼痛也会随着年龄及疾病的发展而发生变化。指南建议临床医生应对这些变化进行记录(强推荐，证据质量中)，以作为治疗的依据及参考。同时合并其他疾病的患者应及时进行姑息治疗或临终关怀。在生命的末期，基层医疗工作者必须与患者及其家庭保持沟通，保证沟通的连续性以消除患者的被遗弃感(强推荐，证据质量低)。应及时与姑息治疗专家沟通，获取疼痛管理策略，以提高患者生命末期生活质量(强推荐，证据质量低)。此外，指南强调了沟通的重要性，指出作为疼痛控制的关键，医务人员及多学科团队应保持与患者及其支持团队(如家庭、护理人员)的频繁沟通(强推荐，证据质量低)。
4.4.3心理健康筛查
心理因素与疼痛之间关系密切，故及时进行心理健康筛查十分必要。指南指出临床医生必须充分评估患者的基础心理状态及可变因素，因为这将直接影响疼痛管理的结果(强推荐，证据质量低)。指南建议所有接受疼痛治疗的患者均应接受抑郁症筛查，未接受心理健康专业培训的医务人员，可使用患者健康问卷-9作为抑郁症筛查工具(强推荐，证据质量高)。对应用阿片类药物的患者，应在接受治疗前及长期应用后进行神经认知障碍筛查(强推荐，证据质量低)。此外，还应对患者进行全面的神经精神病学评估，并使用HIV痴呆量表或其他相应量表评估基线期认知状态(强推荐，证据质量高)。
5总结
本指南是首个针对HIV感染者的疼痛管理指南，其中关于疼痛筛查、药物及非药物治疗等方面的推荐具有较高的临床应用价值。由于目前关于HIV感染者慢性疼痛的研究较少，在一般人群中进行的研究结果并不一定适用于HIV感染者，以及诊疗过程中也存在个体差异等原因，美国感染病协会建议对本指南采用自愿遵守的原则。长期以来，我国HIV感染管理及医务工作者对HIV感染者的疼痛北京中科白癜风医学研究院中医白癜风的治疗
