临床资料：
患者，男，55岁，因“乏力伴呼吸困难、咳嗽、咳痰2+月，发热7天”入院。2+月患者无明显诱因出现乏力、呼吸困难，咳嗽(白色泡沫痰)，就诊于当地乡镇卫生院，诊断考虑“肺气肿，支气管炎”，给予口服用药14天（具体不详），症状未缓解。7天前患者无明显诱因出现发热，最高体温39.5℃，伴乏力，心累气紧，咳嗽咳痰，医院就诊，实验室检查发现：HGB75g/L↓，WBC12*/L↑，NEUT%93.3%↑，AST96U/L↑，LDHU/L↑，CRP65.4mg/L↑。
外院胸部CT示：双肺考虑感染；纵隔内淋巴结肿大（未见确切报告）。
查体：T：38.6℃，P：次/分，R：24次/分，BP：/87mmHg。神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺以左侧为主明显干湿啰音，。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及。双下肢无水肿。
自述自患病以来精神状况一般，嗜睡，近半年来体重减低5kg。否认传染病史、过敏史及手术史，冶游史两年。
入院后即安排血常规、生化、DIC常规、小便常规、CD3、CD4、CD8细胞计数、输血全套、骨髓细胞形态学，骨髓、血及痰培养。
血常规：
仪器没有给出分类计数结果！
血常规直方图：
DI60阅片情况：
部分细胞胞浆内查见可疑病原体！
性质待定？
阅片复检后人工分类计数结果：
外周血中病原体形态学描述：
病原体胞体大小差别明显，体积不等，呈圆形或者类圆形，偶见腊肠状胞体，部分位于细胞内病原体周围隐约可见荚膜样浅染区，胞内透明浅染区位于一侧或者中央，胞核多位于一侧。
考虑：1）马尔尼菲篮状菌？2）荚膜组织胞浆菌？建议结合微生物学相关检查进一步确诊。
生化检查结果：
输血全套结果：
痰液-真菌培养+念珠菌系统鉴定结果：
骨髓中病原体形态学特点：
胞体圆形、类圆形或者腊肠状，圆形或者类圆形胞体内可见深紫色胞核，多位于一侧，其余为透明区域，此类菌体形态易与荚膜组织胞浆菌混淆，但其增殖方式为裂殖方式增殖，故处于裂殖期的菌体在胞体中央可见一透明横隔，腊肠状菌体更加明显。桑椹状细胞团、菌体中央横隔及腊肠状菌体是其典型的形态学特点。（一河两岸）
骨髓细胞形态学诊断结论：
考虑真菌（马尔尼菲蓝状菌）感染，请结合临床及微生物学相关检查。
血液培养镜检结果：
菌种鉴定结果：
沙保氏平板35℃、27℃培养2天。
结果：温度双相型致病菌。
35℃培养：菌落湿润、平坦，呈淡褐色膜样（酵母型）。
27℃培养：灰白色绒毛状菌落和酒红色素（菌丝相）
棉蓝染色镜检结果：
棉蓝染色镜检结果显示：典型帚状枝，梗基上有2~6个瓶梗，瓶身较膨大，瓶颈短直，其顶端有分生孢子，呈卵圆形或者圆形，如上图所示。
最终微生物学相关检查诊断为：
马尔尼菲蓝状菌感染！
总结：
马尔尼菲蓝状菌是少见感染人体的病原菌，在外周血和骨髓中由于某些与其它真菌相似形态学特点造成识别困难，特别是形态学表现不典型或者标本状态不是特别理想的时候更容易发生误判和误诊。故对于此菌的形态学特点的掌握是形态学工作者应掌握的基本技能。
血细胞自动分析仪能对绝大多数标本进行分类计数，某些标本在病理情况下出现幼稚、异常细胞导致分类计数不准确或者根本无法分类计数，而阅片复检准确检出异常细胞或者病原体对于我们形态学基本功有较高的要求，对于形态学不典型的病例我们尽可能结合其他相关检查做出准确的诊断。刨根问底，是一个检验工作者应具备的基本素质。
病例提供者及作者简介：
金亚雄，检验师，年毕业于广东医科大学，后医院实验医学科规范化培训结业后留我院临检血液室工作至今，主要负责临床基础检验和血液学检验的临床检测，教学和科研工作。
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