(一)发病机制
肾综合征出血热的发病机制至今仍未完全阐明,汉坦病毒进入人体后随血液到达全身,通过位于血小板、内皮细胞和巨噬细胞表面的β3整合素介导进入血管内皮细胞内以及骨髓、肝、脾、肺、肾和淋巴结等组织,进一步增殖后再释放入血引起病毒血症。一方面病毒能直接破坏感染细胞功能和结构,另一方面病毒感染诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放,导致机体组织损伤。由于汉坦病毒对人体呈泛嗜性感染,因而能引起多器官损害。
1.病毒直接作用临床上患者均有病毒血症期,且有相应的中毒症状.不同血清型的病毒所引起的临床症状轻重不同;在肾综合征出血热患者几乎所有脏器组织中均能检出汉坦病毒抗原，尤其是肾综合征出血热基本病变部位血管内皮细胞中.而且有抗原分布的细胞往往发生病变;体外培养的正常人骨髓细胞和血管内皮细胞,在排除细胞免疫和体液免疫作用的情况下，感染汉坦病毒后,出现细胞膜和细胞器的损害。
.免疫损伤作用
(1)免疫复合物引起的损伤(III型变态反应):本病患者早期血清补体下降,血循环中存在特异性免疫复合物。近年来发现用免疫组化方法证明患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管均有特异性免疫复合物沉积.同时有补体裂解片段,故认为免疫复合物是本病血管和肾脏损害的主要原因。
()其他免疫反应
1)变态反应:汉坦病毒侵入人体后可引起机体一系列免疫应答。
①本病早期特异性IgE抗体升高,其上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率呈正相关，提示存在I型变态反应;
②患者血小板存在免疫复合物.电镜观察肾组织除颗粒状IgG沉着外,肾小管基底膜存在线状IgG沉积.提示临床上血小板的减少和肾小管的损害与II型变态反应有关;
③电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞.认为病毒可以通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞,提示存在IV型变态反应。
至于以上存在的I、II、III、IV型变态反应在本病发病机制中的地位尚有待进一步研究。
)细胞免疫反应:多数报告肾综合征出血热患者急性期外周血CD8*细胞明显升高,CD4/CD8比值下降或倒置.抑制性T细胞(Ts)功能低下,细胞毒T淋巴细胞(CTL)明显升高,且重型患者比轻、中型显著增加,CTL的功能为分泌细胞毒素诱导细胞凋亡以及直接杀死表面具有抗原的靶细胞导致靶细胞的损伤.说明CTL在灭活病毒的同时.也大量损伤了感染汉坦病毒的靶细胞。Araki等曾报道.在啮齿类宿主.持续病毒感染与缺乏病毒特异性CD8+T细胞有密切关系。在患者的肾脏尸检标本中发现有大量CD8。CTL的积聚。
3)各种细胞因子和介质的作用:汉坦病毒能诱发机体的巨噬细胞和淋巴细胞等释放各种细胞因子和介质,引起临床症状和组织损害。如白细胞介素1(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF)能引起发热，一定量的TNF和γ干扰素是血管渗透性升高的重要因素，能引起休克和器官功能衰竭。
此外，血浆内皮素、血栓素β、血管紧张素II等的升高能显著减少肾血流量和肾小球滤过率.促进肾功能衰竭的发生。
(二)病理生理
1.休克本病病程的3~7天常出现的低血压休克称为原发性休克,少尿期以后发生的休克称为继发性休克。原发性休克发生的原因主要是由于病毒及免疫反应广泛损伤全身小血管与毛细血管,加上血管活性物质的作用，导致血管扩张、血管通透性增加,血浆外渗使血容量下降。
此外,由于血浆外渗使血液浓縮.血液黏稠度升高,促进DIC的发生,导致血液循环淤滞,血流受阻，因而使有效循环血量进一步降低。继发性休克的原因主要是大出血.继发感染和多尿期水与电解质补充不足,导致有效循环血量不足。
.出血血管壁的损伤、血小板减少和功能异常，肝素类物质增加和DIC导致的凝血机制异常原因。
3.急性肾衰其原因包括肾血流障碍;肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤;肾间质水肿和出血;肾小球微血栓形成和缺血性坏死;肾素、血管紧张素I的激活;肾小管管腔被蛋白、管型等阻塞。
(三)病理解剖
本病病理变化以小血管和肾脏病变最明显,其次为心、肝、脑等脏器。基本病变是小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀.变性和坏死。管壁呈不规则收缩和扩张，最后呈纤维素样坏死和崩解，管腔内可有微血栓形成。肾脏肉眼可见肾脂肪囊水肿、出血.肾皮质苍白，肾髓质极度充血并有出血和水肿。镜检肾小球充血.基底膜增厚,肾近曲小管变性和肾小管受压而变窄或闭塞.肾间质炎性反应较轻,主要为淋巴细胞和单核细胞浸润。心脏病变:右心房有特征性的内膜下大片状出血,心肌纤维有不同程度的变性，坏死,部分可断裂。脑垂体前叶显著充血、出血和凝固性坏死、后叶无明显变化。肾上腺皮质和髓质充血、出血,可见皮质坏死以及微血栓。腹膜后胶胨样水肿是本病的特征,乃毛细血管静脉端压力升高和血管通透性增加，大量血浆渗漏所致,纵隔亦可出现。肝肿大,可出现肝细胞变性、灶性坏死和融合坏死灶。脾肿大，脾髓质充血.细胞增生、脾小体受压萎缩。脑实质水肿和出血,神经细胞变性.胶质细胞增生。
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