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病例简介
基本资料
1例40岁男性患者，长期从事IT行业。
主诉：活动后气促2年，加重1月
现病史：患者2年前出现活动后气促，耐力下降，日常生活尚不受影响，未予以重视或进一步治疗。1月前患者自觉活动后气促症状较前明显加重，快步行走约米可出现，伴有咳嗽，平卧时明显，并出现夜间阵发性呼吸困难，一日前气促加重，无法平卧。在本院急诊处就诊，考虑为“急性左心衰”，给予硝酸甘油、利尿合剂静脉滴注，给予米力农强心治疗后症状好转，收入本科。
既往史：患者平素身体健康状况良好，发现血压升高3年，最高血压达/mmHg，未就诊、未服药治疗。否认糖尿病，否认冠心病。
家族史：患者母亲患有高血压病
吸烟及饮酒史：无
体格检查：体温36.3℃，脉搏次/分，呼吸22次/分，血压/73mmHg。半坐卧位，双肺叩诊呈清音，双肺未闻及干湿型啰音。心率次/分，律齐，第一心音减弱，叩诊心界向左下扩大，心尖区可闻及舒张期3级杂音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
急诊检查
血常规：白细胞：12.97×/L↑，中性分叶粒细胞：0.↑，血红蛋白：g/L，血小板：×/L；
尿常规：尿蛋白（-），尿隐血（-）；
B型尿钠肽（BNP）检测：ProBNP：pg/m；
胸片：心影增大（图1）。
（点击查看大图，下同）
图1胸片
图2急诊心电图
图3胸部CT
图4超声检查实验室检查
一般检查
D-二聚体：0.28mg/L；
心梗组合：肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）：1.68ng/ml，肌红蛋白（MYO）：84.57ng/ml↑，肌钙蛋白T（TnT）：0.ng/ml；
BNP检测：ProBNP：.5pg/ml↑；
肾功能：肌酐（CREA）：μmo/L↑，尿素（UREA）/CREA：0.↓；
微量白蛋白尿：尿微量白蛋白：24.13mg/L↑，mALB/CREA：15.04mg/g
尿肌酐：14.19mol/L；
游离甲功组合：（-）；
血脂组合：总胆固醇：5.7mmol/L，甘油三酯：1.02mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）：4.00mmol/L，脂蛋白a：ng/L↑；
血清电解质：K＋：3.32mmol/L↓，Na＋：mmol/L，Cl－：mmol/L；
糖化血红蛋白（HbA1c）：5.10%；
梅毒螺旋体抗体：（-）。
内分泌检查
血皮质醇8M：19.20μg/dl；
血皮质醇0M：2.90μg/dl；
促肾上腺皮质激：8.75pmol/L；
尿钾、钠测定：Na＋：66mmol/L，K＋：26.00mmol/L；
24小时尿皮质醇：尿皮质醇：2.30μg/dl，尿量24h：2.60L↑，尿皮质醇（24h）：59.80μg/24h；
24小时尿醛固酮：醛固酮（尿）0.88μg/L↓，醛固酮（24h尿）：0.97μg/24h↓，尿量24h：1.L；
24h尿香草扁桃酸（VMA）：（尿）VMA：11.06μmol/L，（24h尿）VMA：25.99μmol/24h，尿量24h：2.L。
风湿免疫检查
SLE6项：抗核抗体（ANA）：12.55U/ml↑，抗双链DNA抗体：2.15IU/ml，抗组蛋白抗体AHA：（-），抗核小体抗体（AnuA）：5.43U/ml，葡萄糖-6-磷酸异构酶抗原：0.00mg/L，Clq抗体：3.84U/ml；
风湿病组合Ⅱ：抗SS-A抗体：（-），抗SS-B抗体：（-），抗Sm抗体：（-），抗Jo-1抗体：（-），抗RNP抗体：（-），抗Scl-70抗体：（-），抗着丝点抗体：（-）；
风湿组合Ⅰ：抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP）：＜0.50U/ml，抗链球菌溶血素O（ASO）：42.80Ku/L，类风湿因子：＜9.13Ku/L，抗Dnase-B：.00U/ml，C反应蛋白：27.90mg/L↑，血清淀粉样蛋白A：mg/L↑；
体液免疫七项：IgM：0.6g/L↓，C3：1.02g/L，C4：0.42g/L↑，k链：8.22g/L↑，λ链：3.36g/L↓，IgA：1.96g/L，IgG：11.00g/L；
ACL抗磷脂综合征组合：抗心磷脂抗体Ac1-IgM：(-)，抗心磷脂抗体Ac1-IgG：（＋），抗心磷脂-β2糖蛋白Ⅰ复合抗体：（-）；
红细胞沉降率测定：17mm/h；
ANCA组合：P-ANCA（-），
C-ANCA（-），MPO（-），PR3（-）。
辅助检查
图5超声结果
图6心脏MR
图7冠脉CT
图8SPECT-CT
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分析和处理
入院治疗方案
阿托伐他汀钙片：20mg口服，每晚一次；
伊伐布雷定片：5mg口服，一日两次；
比索洛尔片：1.25mg口服，一日一次；
地高辛片：0.mg口服，一日一次；
培垛普利片：8mg口服，一日一次；
螺内酯：20mg口服，一日一次；
莫西沙星片：0.4mg口服，一日一次；
利尿合剂：静脉维持。
出院治疗方案
阿托伐他汀钙片：20mg口服，每晚一次；
培垛普利片：8mg口服，一日一次；
伊伐布雷定片：2.5mg口服，一日2次；
比索洛尔片：2.5mg口服，一日一次；
地高辛片：0.mg口服，一日一次；
螺内酯片：20mg口服，一日一次；
速尿：20mg口服，一日一次。
病例分析
该例患者较年轻，高血压病程不长，血压升高水平与心衰症状不相符，为什么会出现严重的心衰？对于高血压性心脏病的诊断是否成立？还是有其他原因导致心衰？肥厚型心肌病？缺血性心肌病？病毒性心肌炎？
虽然患者自述高血压病程不长，但长期未做过血压的测量，因而高血压病程并不明确，给诊断带来困难，根据患者的实验室检查以及心脏彩超、心脏MR结果，冠脉CT未发现血管严重狭窄，心肌核素扫描未发现心肌缺血及花斑样改变。综上所述，该例患者仍考虑心衰原因为高血压性心脏病所致。
此外，患者从事IT行业，压力大，作息不规律，平时基础心率＞次/分，存在交感神经过度激活的情况，不排除在高血压性心脏病的基础上合并心动过速型心肌病的可能。
出院3个月复查
图9超声检查
入院期间的心脏彩超
主动脉窦部37mm
升主动脉38mm
左心房47mm
右心室20mm
室间隔13mm
左心室（舒张末）68mm
左心室（收缩末）57mm
左心室后壁12mm
右心房68mm×53mm
肺动脉30mm
左心室收缩功能（Teich法）：射血分数（EF）33%，每搏输出量（SV）79ml
3个月后复查的心脏彩超
主动脉窦38mm
升主动脉37mm
左心房39mm
右心室28mm×44mm
室间隔13mm
左心室（舒张末）58mm
左心室（收缩末）39mm
左心室后壁13mm
右心房62mm×41mm
肺动脉26mm
左心室收缩功能（Teich法）：EF：56%，SV：40ml
出院3个月后的治疗方案
阿托伐他汀钙片：20mg口服，每晚一次；
培垛普利片：12mg口服，一日一次；
比索洛尔片：10mg口服，一日一次；
螺内酯片：20mg口服，一日一次；
阿司匹林片：0.1mg口服，一日一次。
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心得体会
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近年来，高血压发病率逐年升高，并趋于年轻化，但部分患者因症状不明显并未进行定期体检，造成该部分患者病史不明确，给临床诊断和治疗带来了困难，延误了患者病情。通过该例病例，我们建议即使是年轻人也应该进行年度体检，做到早发现，早治疗。
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目前，中青年高血压病患者普遍存在生活不规律、工作压力大等现象，而养成良好的生活习惯，排解压力也是防治高血压的有效手段之一。
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高血压合并高交感是进一步加重心衰的原因之一。
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对于高血压合并高交感的心衰患者，除药物治疗外，还需要加强患者教育，引导患者改善生活方式等。
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该例患者心肌扩大的原因仍需进一步追踪随访，以排除心肌病可能。
作者：医院心内科黄涌
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